「失眠的非藥物治療」——睡眠醫學知識科普篇

失眠的非藥物治療較藥物治療最突出的優勢是能夠避免藥物的不良反應和藥物濫用有些治療措施不但短期療效與藥物相近,而且維持時間長於藥物。

非藥物治療失眠的方法分為兩類。一類是心理和行為治療,另一類屬於補充和替代醫學( complementary and alternative medicine,CAM)範疇。前者又分為3個級別:標準級為普遍接受的治療策略,具有高度臨床肯定性;指導級為中等度臨床肯定性治療策略;選擇級是指雖然在指南中列出、但未充分獲得臨床證明的治療策略。

心理和行為治療

目前普遍認為過度喚醒(包括生理性、皮質性和認知性過度喚醒)參與了失眠發生和發展為慢性失眠的過程。此外,失眠患者普遍存在睡眠衛生問題。最常見的表現為卧床時間過長。這可使患者加強睡眠努力,強化睡眠挫敗感、焦慮和消極期待,從而產生對睡眠障礙及其不良後果的錯誤信念和態度。由於這種條件反射式心理過程不斷重複,結果形成了負性條件反射,即卧床行為不是誘導睡眠而是促發內源性喚醒狀態,從而成為維持失眠的關鍵因素。失眠患者存在的這些問題是進行心理和行為治療的主要依據。心理和行為治療對各年齡段患者均有效,包括老年人、兒童、孕婦、催眠葯長期使用者和共患內科疾病者,是慢性失眠的「標準」治療方法。

(一)睡眠教育

進行規範化睡眠實踐的教育,有助於所有類型慢性失眠患者的睡眠。告知患者人與人之間和夜與夜之間的睡眠都存在差異;入睡時間或夜間醒來在30分鐘或以內屬於正常。對於共患內科或精神疾病的患者,要告知他們可能存在睡眠紊亂的相關信息,如告知冠心病患者該類疾病的失眠共病率高的事實。

(二)睡眠衛生教育

睡眠衛生教育或干預的目的,是通過對睡眠習慣和睡眠衛生知識的指導,減少或排除干擾睡眠的各種情況,以改善睡眠質和量的行為與環境(表5-4)。通常,患者在日間應減少興奮性物質(茶、咖啡)的攝入,尤其要避免下午或晚間的攝入。避免煙酒,尤其在臨近就寢時。進行規則鍛煉,但不安排在就寢前3小時之內。避免打盹,尤其在傍晚或睡前。保持規律的就寢和起床時間,安排充足的時間來保證睡眠。避免在床上進行閱讀、工作、看電視、打電話思考或用電腦等活動。避免就寢前飽餐,正餐應在就寢前至少2小時於完成。電腦、手機、遊戲、電視節目、新聞廣播等可能會延遲或干擾睡眠。睡眠時卧室環境應黑暗、無干擾性雜訊,溫度適中稍冷(溫暖的房間往往會促進覺醒),且通風和整潔。需保持枕被、床墊和床單的舒適。從睡眠中醒來時不看鐘表。

儘管遵循睡眠衛生並不意味能夠治癒失眠,但正確的行為和睡眠環境指導可改善睡眠、為其他治療策略提供幫助與保障。目前認為其單獨作為有效的治療方式證據不足,推薦與其他策略聯合使用。

(三)刺激控制療法

該治療是基於條件反射原理,根據失眠患者已形成的非睡眠活動與床及卧室環境之間的干擾性條件反射,指導患者確立正確的睡眠與床及卧室間的反射聯繫,建立穩定的睡眠覺醒規律。它有6條基本指令(表5-5),是慢性失眠的「標準級」治療方法。具體是告知患者只有感到瞌睡並能睡著時才上床。若在20分鐘內(患者憑感覺估計而非看錶計時得到)不能入睡或再入睡,患者應起床至另一處,在偏暗的環境中做一些放鬆的活動,直至有瞌睡時再上床。必要時重複此步。同時,不管夜間睡了多久,患者都必須在早上定時起床,並避免日間打盹或躺在床上。

(四)睡眠限制療法

重點在於減少患者夜間花在床上的覺醒時間,同時禁止日間打盹,幫助恢復床和睡眠的關聯度,使卧床時間盡量接近患者的實際睡眠時間(表5-6)。減少卧床時間可誘導部分性睡眠剝奪、產生睡眠負債,導致睡眠驅動增加。這可使睡眠發生更快,並增加慢波睡眠、減少夜間覺醒、降低夜與夜之間的變化度。當睡眠效率顯著增加時,可逐漸少量增加卧床時間來增加睡眠時間,從而逐步改善患者日間功能。雖然睡眠限制目前屬於「指導」級失眠治療方法,但已經成為失眠的認知行為治療中最常用的技術之一。其禁忌證是有躁狂或癲癇史,因為即使是輕微的睡眠剝奪都可能增加這兩個疾病的發作風險。對於年邁體虛、身患重病或共患多病的失眠患者,以及難以適應或完成睡眠限制的患者,應使用更為和緩的睡眠限制方案。在睡眠限制期間還需監控患者的日間行為,避免日間打盹,警惕出現不良安全事件。

(五)矛盾意念法

矛盾意念法是通過患者在正常就寢時進行相反的意念控制,即努力讓自己保持清醒、避免睡著的方法,轉移患者對於迫切入睡的錯誤關注,從而降低患者試圖入睡時經歷的擔憂和焦慮,減少內源性喚醒,結果入睡會更快。矛盾意念是慢性失眠治療的「指導級」推薦,可與任何形式的治療方法聯合使用。

(六)放鬆療法

放鬆療法指通過一系列不同形式的放鬆模式,來降低干擾睡眠的軀體和認知性喚醒狀態,以幫助入睡。常用方法有漸進式放鬆、生物反饋、指引性想象、太極、音樂等,其中以漸進式放鬆最常使用。漸進式放鬆是引導患者經深呼吸練習后,依序調節全身肌群(如臂、頸背、腿)的緊張和鬆弛度,指導患者注意對比練習過程中的緊張感與放鬆感。放鬆也可與刺激控制療法聯合應用。夜間覺醒后,患者先實踐一下放鬆技術(每次覺醒后一次,看是否有助於再入睡。如果在20分鐘內不能入睡,則離開床,待有睡意再上床。

(七)生物反饋法

通過視聽反饋訓練或現代生物儀器,讓患者根據不斷顯現的反饋信息學習調節自己體內的生物變數,使生理功能恢復到或保持在一個合適的水平,從而有利於進入睡眠(指導級)

(八)認知治療

失眠患者常常持有對睡眠的錯誤態度和信念,如「沒有葯我就不能睡眠」「若不能睡眠我的生活就會毀掉」等。這會引起他們對自我睡眠能力的擔憂和焦慮,導致干擾睡眠的認知喚醒。認知喚醒又進一步加重對睡眠的擔憂和焦慮,導致焦慮與喚醒惡性循環。認知治療的重點是認知重構,即用正確的信念和態度取代原來錯誤的認知。睡眠教育有助於認知治療,通過對正常睡眠知識的學習可幫助解決錯誤信念。

儘管由治療師提供的認知治療的療效與鎮靜性催眠葯相似,但還「沒有充分證據表明認知治療可作為單獨治療選項」。一種用行為試驗和蘇格拉底式提問的治療方法(改變注意偏倚和不良睡眠信念)可能對失眠的治療效果好。認知再聚焦失眠治療( cognitive refocusingeatment for insomnia,CRT-)程序是試圖直接操作睡前思考內容。要求患者和治療師共同定一個不誘導情緒或生理性喚醒的認知任務。它涉及所有精神活動,以創造多思維通路維持患者對任務的興趣和注意。使患者將注意力從情緒喚醒性認知層面轉移至非喚醒性知層面,結果使睡眠得以改善。CRT-I要求參與者一旦開始睡眠和夜間醒來就思想集中於此任務。這可能更有效地降低擾亂睡眠的插入性思維。對美國原發性失眠的退伍軍人和睡眠質量差的大學生的初步研究,結果提示CRT-I可幫助改善睡眠。

(九)多組分治療(除認知治療外)

許多治療師治療慢性失眠時會使用各種形式組合的方法。它是利用不同的行為治療(如刺激控制、放鬆、睡眠限制)和睡眠衛生教育的組合,是慢性失眠治療的「指導級」方法。

(十)失眠的認知行為治療

失眠的認知行為治療( cognitive-behavioral therapy for insomnia,CBT-I)是認知治療和行為治療的聯合形式。它至少涉及一種認知成分和一個核心行為成分(睡眠限制、刺激控制)。

其他選項包括漸進放鬆、生物反饋和矛盾意念。目的是解決擾亂睡眠與覺醒周期的因素,消除影響睡眠心理過程及增加易感和維持失眠的認知歪曲。標準化CBTI是結構式的,每周2次團體或個體練習,通常進行6~8次。臨床實踐已證明CBTI有短期和持續的療效。它比單成分治療更有效,比藥物療效更持久,適合於各年齡段人群,普遍認可為慢性失眠的一線治療方法。這些治療可使70%-~80%患者的癥狀改善。治療一開始就進行行為和藥物聯合治療,之後再單用CBT-I的策略可獲得最長期的療效。儘管高度有效,個體標準化CBT既昂貴又費時。下面介紹幾種改良的CBTI。

1.非治療師指導的CBT-I許多改進型CBT-I如簡化版、網路版、電話版乃至自助程序式等非面對面治療模式的療效已經得到證實。它們保留了核心治療模塊,而時間安排更具有彈性。失眠的簡短行為治療的核心是刺激控制和睡眠限制技術。初步證明每周1次連續數周由睡眠治療師電話指導的CBT-I對慢性失眠有效,3個月後隨訪療效鞏固。甚至由信息手冊或小冊子(結構式提供CBT重要成分的建議)提供的自助式CBT-I(附加或不加電話服務)都可能有效,至少在有長期失眠癥狀的老年慢性病患者是這樣,且在3個月和6個月後隨訪,療效還能夠得以維持。自助性網路CBT-I干預對失眠也有陽性結果。具體實施時要注意患者的服務取向。

2.階梯式治療( stepped- care model)這是從低強度干預開始,逐漸提高干預強度和干預水平的治療模式。鑒於失眠的高患病率和治療師稀缺的矛盾,階梯式治療模式為那些不能從低強度干預中獲益的患者保留了個體CBTI的途徑。水平的差異在於治療提供者(如大學畢業生、心理醫師、非專業性治療師、專家級治療師)和費用而不是內容,但具體步驟有不同設計。一般而言,該模式的第一步是完成由信息手冊指導的評估,再接受全自動網路程序或由電話提供的簡短干預,最後是個體式面對面的CBTI治療。

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