甲營養不良的治療進展

本文摘自國際皮膚性病學雜誌

甲營養不良是由各種原因造成的甲損害，可出現指（趾）甲粗糙、甲分離、縱裂、橫溝、萎縮，甲板表面失去光澤、渾濁、粗糙。還可能有短甲、薄甲、厚甲、嵌甲、鉤甲等，部分患者可以合併多種損害。甲營養不良的表現可與甲真菌病類似，不同的是，甲營養不良常出現多個甚至全部甲的異常表現。甲營養不良較常見，但目前對其尚無確切的認識。以往認為與遺傳綜合征有關，隨著研究的深入，發現甲營養不良的病因眾多且較為複雜，可以是特發性或與其他疾病相關，外源性因素可能直接影響甲板，內源性因素也可導致甲板的營養不良。目前針對甲營養不良的治療尚未統一，療效因人而異。

1 發病原因

甲營養不良的病因很多，遺傳性或與其他系統疾病或皮膚病相關，臨床上部分患者無明顯誘因，稱為特發性甲營養不良。

1.1 遺傳性甲營養不良：多見於常染色體顯性遺傳，發生甲生長畸形、發育障礙［1］。

1.2 與其他系統或皮膚疾病相關的甲營養不良：有些皮膚病如銀屑病、扁平苔蘚、濕疹會影響甲板［2⁃3］。近年來也有因接觸化學試劑發生接觸性皮炎導致甲營養不良的報道，如美甲過程中使用的丙烯酸酯引起接觸性過敏反應，斑貼試驗顯示，這類患者對其發生陽性反應［4］。有報道，美甲過程中使用的鈷、鄰苯二甲酸酐、2⁃二苯甲酮等化學成分均可引起甲營養不良［5］。此外也有先天性線狀汗孔角化症、斑禿、蕈樣肉芽腫合併甲營養不良的報道［6］。有學者認為，甲營養不良與手足口病之間存在相關性，脫甲是手足口病的臨床表現之一［7］。Navarro Moreno等［8］認為，手足口病是甲脫落的相關危險因素。其他系統疾病如慢性心肺疾病、周圍血管病［9］、腎病、糖尿病［10］、肝硬化、Ⅰ型人嗜T細胞病毒感染［11］也會導致甲營養不良。兒童出現甲營養不良可能與體內營養缺乏有關，如鋅缺乏。最近的研究表明，過多的鐵可致細胞損傷，部分甲營養不良患兒中也存在血清鐵增高的情況［12］。

1.3 藥物引起的甲營養不良：某些藥物如紫杉醇、青黴胺、依地那韋致甲色素沉著、甲萎縮，甚至是甲脫落，其確切原因尚未完全明了，推測可能與缺血、水腫、細胞成熟紊亂有關。

1.4 特發性甲營養不良：特發性甲營養不良病因不明，可同時累及多個甲，20個甲板均受累時，稱20甲營養不良［13］。特發性甲營養不良多見於嬰幼兒及兒童，隨著年齡增長有自愈傾向［14］。

1.5 局部因素引起的甲營養不良：習慣性咬甲、穿鞋導致的不恰當擠壓，或是指（趾）部感染如細菌性甲溝炎、皰疹感染等引起甲營養不良也有報道［15］。

2 治療

甲營養不良的治療分為系統用藥與局部治療。以病因治療為主要原則，然而臨床上甲營養不良患者的病因大多不明確，因此，目前尚無可靠有效的治療方法。由於甲生長速度緩慢，口服藥的療效不盡如人意［16］。局部外用藥物也因甲板影響藥物滲透，造成藥物生物利用度低而效果不佳。

2.1 系統用藥：以往認為，提高鈣的攝入可改善甲營養不良，但一項在絕經婦女中進行的隨機、安慰劑對照臨床試驗並不支持該觀點。有學者認為，降鐵補鋅可能有助於甲營養不良的防治，對鋅缺乏的甲營養不良患者進行口服葡萄糖酸鋅治療，經追蹤隨訪調查，療效良好，甲營養不良改善明顯。曾有維生素治療脆性指甲與甲分裂的報道，肌內注射維生素B12可改善由惡性貧血引起的皮膚及甲部色素沉著［17］。也有學者認為，口服維生素E能改善甲營養不良並加快甲生長速度。有研究表明，攝入富含胡蘿蔔素的食物可治療慢性特發性甲營養不良，但其有皮膚染色、腹瀉、糞便顏色改變等不良反應［18］。系統使用糖皮質激素也是治療選擇之一，有文獻報道肌內注射曲安奈德對治療扁平苔蘚伴發甲營養不良有顯著療效，也有口服潑尼松的報道。維A酸類藥物是系統治療的另一類藥物，阿維A酯可治療銀屑病伴發甲營養不良。其他系統治療包括抗瘧葯和免疫抑製劑等也有一定療效［19］。

2.2 局部用藥：

2.2.1 糖皮質激素：目前認為，對特應性皮炎、銀屑病、扁平苔蘚相關性甲營養不良患者甲近端甲襞和側位甲襞局部使用糖皮質激素治療，是一種安全有效的治療方法，局部使用後行塑料薄膜封包可以增加療效。

2.2.2 他克莫司：外用他克莫司治療甲營養不良依從性較好且不良反應小［20］。也可使用他克莫司進行近端甲襞的皮損內注射，但這種治療會造成一定程度的疼痛，並可能發生甲襞萎縮或是脫色的不良反應［21］。他克莫司治療機制需進一步研究，推測與其調節甲營養不良反應中的炎症過程有關。

2.2.3 多磺酸粘多糖乳膏：可治療甲營養不良，並能縮短療程。多磺酸粘多糖具有滲透作用，吸收后迅速穿透皮膚，改善甲襞微循環及甲母質生長區。同時，多磺酸粘多糖乳膏可促進甲板內組織新陳代謝，形成正常甲板。因甲的生長周期長，故治療周期也相對較長，臨床治療通常需要3個月以上［22］。

2.2.4 塗膜劑：銀屑病甲營養不良的治療中，使用含尿素、丙二醇的指甲滲透促進劑可以改善甲頂針樣凹陷、甲下角化、甲剝離等癥狀。研究發現，在充分控制癥狀的前提下，含有羥丙基殼聚糖的水溶性塗膜劑在治療銀屑病甲營養不良方面有著確切的療效，尤其對於頂針樣凹陷、甲剝離等癥狀［23］。塗膜劑在刺激性接觸性皮炎的治療中可改善皮膚狀況及角質層的水合作用，一定程度上也能避免局部因素造成的甲營養不良。2012年，美國食品藥品監督管理局批准了16%聚脲尿烷（poly⁃ureaurethane）的甲用液，用於治療伴有裂口的脆性、已損壞或碎裂的甲營養不良，其可在甲板上形成一層透氣屏障，產生保護指甲的作用，同時也能預防直接磨損等物理作用導致的甲營養不良。

2.2.5 其他治療：他扎羅汀可治療銀屑病甲營養不良，也有外用他扎羅汀凝膠成功治癒甲營養不良伴發斑禿的報道。卡泊三醇也可用於治療銀屑病引起的甲營養不良。有研究發現，外用5⁃氟尿嘧啶可治療甲營養不良，但5⁃氟尿嘧啶作為化療藥物具有一定刺激性，臨床使用時需謹慎。尿素常作為甲營養不良的一種非手術剝離方法，其具有軟化甲板的作用，可在甲板軟化后除去病甲［24］。有研究發現，局部使用維生素E可使黃甲綜合徵得到改善，並能提高甲的生長速率［25］。

2.3 光化學治療：Halkier⁃Sørensen等［26］對甲營養不良患者進行局部外用補骨脂素后，予每周3次0.7～1.4 J/cm2劑量PUVA治療7個月，全部指甲顯著改善。

2.4 點陣CO2激光聯合糖皮質激素藥物外用治療：點陣CO2激光能夠在皮膚上進行縱向破壞，形成微小治療區，引起再上皮化過程，多用於瘢痕磨削或是透皮給葯。用於甲營養不良的具體機制尚不明確，推測可能在甲板上產生通道直達甲床促進藥物的吸收，同時刺激甲床恢復活力，促進甲生長［27］。有學者認為，點陣CO2激光聯合糖皮質激素治療的原理尚不確切，目前治療例數較少，考慮到部分甲營養不良患者可發生自愈，故這種方法仍需進一步證明。由於目前尚無統一標準（如發生紅斑、紫癜、針尖樣出血等）來指導設置參數，因此，參數設置不合適可能留下甲床的永久性瘢痕，在臨床操作中需注意［28］。

2.5 Nd：YAG激光治療：選擇對甲板、甲襞及甲根部外皮處進行激光，參數設定為斑點5 mm，16 J/cm2，脈衝持續時間300微秒，頻率7Hz。每4 ~ 6周1次，共治療6次。推測這種治療方法與Nd：YAG激光刺激甲床恢復活力導致其重塑，最終影響甲形狀與結構有關［29］。

2.6 手術治療：當發生畸形，如嚴重的嵌甲或甲彎曲時，永久性甲切除是治療的最佳選擇。進行紗布⁃苯酚全甲切除治療是安全、價格低、患者滿意度較高的一種治療方法［30］。該方法是進行全甲切除、甲床暴露后，在寬度2 mm骨鑿的幫助下將沾有苯酚的消毒紗布按壓至甲床處，直至其完全覆蓋整個暴露的甲床。按壓每次1 min，進行3次后，甲床組織因接觸苯酚發生凝固，而後繼續按壓30 s以確保血管不再出血。這種方法與傳統方法相比，治癒率較高，手術后疼痛減輕，殘留出血減少，且無需手術縫合，術后護理簡單，治療周期短。

2.7 預防：主要為物理或化學因素預防，改善不良生活習慣，同時避免化學因素刺激，並注意保暖以改善甲部微循環。