短期留置尿管維護的最佳證據！
臨床問題
有關短期留置尿管維護的現有證據是什麼？
相關背景
短期留置導尿是指導尿管留置時間在14天（含14天）以內者1。患者留置導尿管后或者拔除導尿管48h內發生的泌尿系統感染為導管相關性泌尿道感染（Catheter-associated urinary tract infections，CAUTI）2。CAUTI的發生率在普通病房中和重症監護室中分別為3%~7%，和2.4%～17.6%3。CAUTI不僅引起發熱、畏寒等不適癥狀，還延長了患者的平均住院天數，增加了治療費用3。護理人員應正確掌握導尿管正確的維護方法，預防CAUTI，降低院內感染髮生率，提高患者的舒適度和生活質量。
證據檢索
以中英文關鍵詞，在Cochrane循證醫學資料庫、JBI循證衛生保健資料庫、加拿大安大略註冊護士協會、美國指南網、相關專業協會網站、Medline資料庫和中國生物醫學文獻資料庫進行檢索。本證據採用Joanna Briggs Institute 循證衛生保健中心（JBI）和美國傳染病學會（Infectious Diseases Society of America, IDSA）所發布分級和推薦標準。即JBI干預性證據預分級系統（2014），JBI推薦意見分級系統（2014），IDSA證據質量系統（2009），IDSA推薦強度系統（2009）。
證據描述
人員要求：
• 多項基於證據的臨床指南建議在留置導尿管的維護中應嚴格執行手衛生，對引流系統的任何操作前後都應洗手。只有經過培訓的專業人員才能參與導尿管的維護3。(JBI，1級證據)
護理溶液選擇：
• 來自國外和國內的兩項系統評價2,5，顯示使用滅菌注射用水或飲用水每日擦洗尿道口與使用0.5%碘伏消毒液或0.1%氯己定溶液每日消毒尿道口相比，並不增加由於尿管所致逆行尿路感染的危險，且減少了患者會陰部灼熱等不適。其中一項系統評價還對比了使用抗菌藥膏組與常規護理組發生菌尿的差異，結果顯示常規使用抗菌藥膏無助於預防菌尿的發生 6。（JBI，1級證據）
• 每日保持會陰部清潔衛生，用生理鹽水、滅菌注射用水或溫開水清洗尿道口、會陰區、導管表面，不建議常規使用抗菌溶液、乳霜或軟膏清潔尿道口、會陰區、導管表面2,5,7。（JBI, 1級證據; IDSA, A-I級證據）
導尿裝置的固定：
• 妥善固定導尿管，避免打折、彎曲，防止導管移位或尿道受牽拉，男性固定於腹部，女性固定於大腿部8,9。(JBI，5級證據)
• 引流袋內液面應低於膀胱水平，但引流袋排尿端不應接觸地面或尿液收集器（如量杯或污液桶）。患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中9。(JBI，1級證據)
保持裝置的密閉性：
• 一項僅納入1個RCT的系統評價比較了普通內科病房和ICU每3天常規更換集尿袋n=79和根據臨床指征更換集尿袋（n=74）的效果。在留置導尿管4天~29天之間（平均9.8天）期間，每7天對兩組患者進行一次尿培養，直到患者拔除導尿管或者確診發生尿路感染（urinary tract infections UTI）。結果顯示，根據臨床指征更換集尿袋組有8例（11.4/1000導管日）發生UTI，而每3天更換集尿袋組則有11例（13.8/1000導管日）發生UTI，兩者之間的差異無統計學意義（P=0.7）。此外，兩組的無癥狀性UTI的發生也沒有統計學差異（P=0.9）2。(JBI，1級證據)
• 鑒於引流管與集尿袋之間的頻繁脫卸不利於維持引流系統的密閉性，因此多項權威指南建議避免頻繁或常規更換導尿管和引流袋，應基於臨床指征（感染、阻塞或密閉性遭到破壞等）更換引流管及引流裝置4,9-11。(JBI，1級證據；IDSA，A-III級證據)
傾倒尿液防止逆流：
• 雖然無須經常更換集尿袋，但護士應定時清空集尿袋內的尿液，防止尿液滿溢、倒流引起逆行感染。傾倒尿液前、后，應清潔集尿袋末端卡扣。每位患者應使用獨立的尿液收集器。傾倒尿液時，應避免集尿袋末端卡扣與尿液收集器接觸。傾倒尿液時應佩戴手套，並在操作后及時洗手。由於缺乏高質量的原始研究和系統評價，因此無法給出傾倒尿液的時間間隔12。(JBI，5級證據)
預防性藥物或措施：
• 一項納入了6項RCT的系統評價顯示，預防性使用抗生素僅能略微降低CAUTI的發生（RR 0.20；95%CI 0.13~0.31），且納入的研究數量較少，尚未能支持預防性抗生素的使用6。(JBI，1級證據)
• 一篇來自JBI證據總結6，和來自美國傳染病協會預防CAUTI10的指南考慮到抗生素的耐藥性，尚不足推薦採用預防性全身使用抗生素。（JBI，1級證據；IDSA，A-III級證據）
• 該指南也不建議通過導管灌注抗生素或生理鹽水等來預防CAUTI10。(IDSA，A-III級證據)
• 預防性使用甲銨鹽也不能顯著降低CAUTI10。(IDSA，A-III級證據)
• 一項納入了24項RCT的系統評價顯示，無論對於任何人群，口服蔓越莓都不能降低菌尿的發生率（RR 0.86, 95% CI 0.71 to 1.04）14。(JBI，I級證據)
患者健康教育：
• 儘管現有證據尚不足以證實患者教育對於預防UTI的效果，但以上預防UTI的有效策略離不開患者的配合與支持。在病情允許的情況下，鼓勵患者增強飲水，維持尿量50~100ml/h。教會患者觀察引流管是否暢通，避免彎曲受壓，翻身、活動時避免牽拉引流管。引流管和集尿袋不可高於膀胱，以免尿液反流引起逆行感染。傾倒尿液時，集尿袋排尿管應高於便器且不與便器接觸。應做好患者個人衛生處置，每日用溫開水、生理鹽水或無菌水清潔會陰9。(JBI，2級證據)
證據來源
本證據總結基於系統檢索循證衛生保健資料庫。證據來源於：
• 1篇納入26項臨床試驗共12,422名住院患者的cochrane系統評價1。
• 1篇關於短期留置尿管預防尿路感染的JBI系統評價2。
• 1篇對2933名成年人短期留置尿管拔除的系統評價3。
• 1篇關於集尿袋清空、更換和固定的JBI證據總結4。
• 1篇學位論文5。
• 1篇納入6項隨機對照試驗共789名患者的cochrane系統評價6。
• 1篇關於短期尿管預防尿路感染的JBI最佳實踐信息冊7。
• 1篇關於導尿管置管的JBI證據總結8。
• 1篇來自於中華護理雜誌證據總結9。
• 1份美國傳染病學會關於成人導管相關性尿路感染診斷、預防和治療的指南10。
• 1份歐洲亞洲預防和處理導管相關性尿路感染的指南11。
• 1篇關於集尿袋選擇的JBI證據總結12。
• 1篇關於短期留置尿管抗生素使用的JBI證據總結13。
• 1篇納入10項研究共1049名患者的cochrane系統評價14。
實踐推薦
• 置管維護過程中，建議由經過培訓的專業人員參與導尿管的維護，維護時應嚴格執行手衛生。（Grade A）
• 建議用生理鹽水、滅菌注射用水或溫開水清洗尿道口、會陰區、導管表面，不建議常規使用抗菌溶液、乳霜或軟膏清潔尿道口、會陰區、導管表面。（Grade A）
• 對於留置導尿裝置，建議引流袋內液面低於膀胱水平，引流袋排尿端不接觸地面或尿液收集器。（Grade B）
• 避免破壞引流裝置的密閉性，應根據臨床需要更換集尿袋，而不是根據常規的時間間隔。（Grade B）
• 不建議預防性全身使用抗生素、導管灌注抗生素或生理鹽水來預防CAUTI，不建議口服蔓越莓來降低CAUTI。（Grade B）
本證據來自於國外循證資源，在應用該證據時，應考慮具體的臨床情境、專業判斷和患者意願，做出本土化決策。
參考文獻
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