速看，時間就是心肌 ST段抬高型心肌梗死溶栓前該怎麼做？

本文來源微信醫格心領域

ST段抬高型心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎上，由於急性心肌缺血性壞死，導致的冠狀動脈血供急速減少或者中斷，使相關心肌持久性缺血。它遵循的原則是及時發現，及時就診治療，以便保護心臟功能，儘快進行溶栓治療，最大程度上挽救瀕死的心肌，時間就是心肌，防止梗死面積擴大。

ST段抬高型心肌梗死溶栓前，我們該怎麼做才能最大化保護心肌？

ST段抬高型心肌梗死發作后常規處理，必須立刻執行的應對策略

（1）家屬或者醫生應給予積極的心理疏導，消除患者緊張、恐懼情緒，避免其情緒波動。

（2）根據患者具體情況，選擇適當體位（平卧位、半卧位或坐位），盡量減輕心臟負擔。

（3）應即刻心電監護，及時了解患者血壓、心率、呼吸及血氧飽和度等情況。

（4）該疾病的診斷一旦明確，應該在20分鐘內進行以下處理：

①在快速建立通暢的經脈通路的同時，同步進行靜脈采血（儘可能避免肌內注射）；根據患者病情給予患者鼻導管或者面罩吸氧治療。

②鎮靜止痛：STEMI 胸痛患者如無反指征，應給予鎮靜止痛治療，

根據患者情況可選擇嗎啡、地西泮及曲馬多等藥物。

③及時給予抗交感治療、擴張血管及糾正低血鉀等相關治療。

ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療

非常重要！非常重要！非常重要！

1.抗凝治療

初期肝素化治療需要在FMC10分鐘之內完成。在臨床治療中，STEMI溶栓比較常用 的抗凝藥物主要有普通肝素和低分子肝素。早期肝素化治療（FMC 10 分鐘內完成）　靜脈注射普通肝素后，其迅速與抗凝血酶Ⅲ結合，抑制凝血酶（Ⅱ a 因子）的活性，從而抑制纖維蛋白原轉變為纖維蛋白。普通肝素起效時間與給藥方式有關，靜脈注射即刻發揮最大抗凝效應，普通肝素可迅即阻斷冠狀動脈內紅血栓的發展、增大。低分子肝素同樣通過激活抗凝血酶發揮抗凝作用，但其抗凝作用弱於普通肝素。

STEMI 早期患者血栓傾向的控制是治療的關鍵環節，STEMI 溶栓或PCI前甚為關鍵的基礎性治療，可在救護車或就診診室給予。

STEMI 首次應用普通肝素時極少發生出血（因此時多為高凝血栓傾向），故此時不應過分擔心肝素的出血風險。溶栓治療應在有效的肝素抗凝基礎上進行。靜脈普通肝素越早給予，患者獲益越大。確診STEMI 后應即刻靜脈注射普通肝素5000 U（60 ～ 80 U/kg），繼以12 U/（kg•h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應監測APTT 或ACT 至對照值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT 為50 ～ 70 秒），通常需維持48 小時左右。需要特彆強調的是，在STEMI 早期救治中，應該首選普通肝素。

2.抗血栓治療

（1）阿司匹林：阿司匹林通過抑制血小板環氧化酶使血栓素A2 合成減少，達到抑制血小板聚集的目的。只要無禁忌證，所有STEMI 患者均應立即口服阿司匹林300 mg，繼以75 ～ 100 mg，每日1 次。

（2）替羅非班：替羅非班是靜脈血小板抑製劑（血小板表面糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a 受體拮抗劑），對於重症STEMI、溶栓失敗的患者可考慮酌情應用適量替羅非班。對上述STEMI 治療必備藥物，建議在基層醫院備有STEMI 搶救箱，包括：肝素、嗎啡、美托洛爾、利多卡因、氯化鉀及特異性纖溶酶原激活劑等靜脈製劑。

（3）氯吡格雷或替格瑞洛：替格瑞洛具有更強、快速、直接抑制血小板的作用，且不受基因多態性的影響，尤其適合高危和氯吡格雷耐葯傾向的患者。STEMI 患者應儘早給予氯吡格雷300 ～ 600 mg 負荷劑量，繼以75 mg/ 次，每日1 次。首次應用時予以替格瑞洛180 mg 負荷劑量，繼以90 mg/ 次，每日2 次。

上述策略主要是針對STEMI患者溶栓前所採取的應對方法，如果STEMI患者要進行溶栓再灌注治療等後續治療，這些治療具有嚴格的時效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治療應於FMC 后30 分鐘內進行。