糖尿病腎病患者，在降糖時要「腎」重啊！
糖尿病腎病（DKD）是糖尿病常見的微血管併發症，也是引起終末期腎病(ESRD)的首要基礎疾病，已成為嚴重威脅人類壽命的疾病。除了心血管風險增加，還會改變降糖藥物在腎臟的代謝和排泄。因此臨床選擇降糖藥物時，應根據腎臟病變程度及腎功能情況合理遴選降糖葯。
1.雙胍類——改善外周胰島素抵抗
研究發現，二甲雙胍以原形經腎排泄，當腎功能嚴重損害時二甲雙胍與乳酸易在體內堆積，增加乳酸酸中毒風險。基於臨床證據的積累，美國食品與藥物管理局（FDA）修正了二甲雙胍在腎病患者中的應用範圍，指出二甲雙胍可在輕度腎功能損傷患者和某些中度腎功能損傷患者中安全應用。同時，美國糖尿病學會（ADA）糖尿病指南指出，二甲雙胍用於eGFR 30～45 ml•min-1•（1.73 m2）-1的患者依然安全。但應減少二甲雙胍劑量並停止使用治療噁心、嘔吐及脫水的藥物。
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然而，2016 更新的《2 型糖尿病合併慢性腎臟病口服降糖藥用葯原則中國專家共識》中提到，在 eGFR＜45ml•min-1•（1.73 m2）-1時應用二甲雙胍仍是禁忌，即 GFR＜45 ml•min-1•（1.73m2）-1不推薦使用，GFR＜30 ml•min-1•（1.73 m2）-1 禁用。
2.磺脲類：格列本脲和格列美脲的代謝產物仍有降糖活性，半衰期較長，其活性代謝產物可在CKD患者體內積聚，可能引起嚴重的低血糖反應，格列本脲僅可用於CKD1～2期的患者；格列美脲用於CKD3～4期的患者時，應從小劑量開始用藥；透析患者禁用。格列吡嗪和格列齊特的代謝產物均無降糖活性，主要經腎臟排泄，但低血糖風險小於前兩者。格列喹酮的代謝產物無降糖作用且僅5％由腎臟排泄，格列吡嗪、格列齊特和格列喹酮適用於CKDl～3期患者。
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3.格列奈類—— 非磺脲類胰島素促泌劑
①那格列奈：研究發現中重度 CKD 及血液透析患者，那格列奈血漿暴露量無顯著變化。CKD 患者無需調整劑量，GFR<30ml·min-1·（1. 73m2）-1 患者，每餐 60 mg 起始；
②瑞格列奈：研究發現與正常組相比，瑞格列奈在 CKD 組血壓濃度無明顯差別，低血糖發生率與腎功能損害程度無關。CKD1～5期患者無需調整劑量，每餐 0.5 mg 起始。
4.噻唑烷二酮類：吡格列酮經過肝臟代謝，用於腎功能不全無需調整劑量；羅格列酮因增加心血管風險的安全性問題，美國食品藥品監督管理局(FDA)和歐洲藥品管理局建議心功能不全和嚴重骨質疏鬆患者慎用。
5.α-糖苷酶抑製劑：隨腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產物的血葯濃度顯著增加，預估腎小球濾過率（eGFR）低於25ml-1·min·-11.73m-2者禁用。伏格列波糖僅微量被吸收，可用於CKDl～3期患者，慎用於CKD4～5期患者，不必調整劑量。
6.胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑：艾塞那肽不推薦用於CKD4～5期的患者；利拉魯肽也僅可用於CKDl～2期患者，不推薦用於重度腎功能損害患者。
7.二肽基肽酶-IV（DPP-4）抑製劑
①西格列汀：約 79. 0% 經腎排泄，血葯濃度隨腎功能降低顯著增加，且原形可少量被透析清除。GFR ≥ 50ml•min-1•（1. 73m2）-1 患者無需調整劑量，GFR 30～50 ml•min-1•（1. 73m2）-1 減量至 50mg 每天 1 次（qd），GFR＜30 ml•min-1•（1. 73m2）-1 減量至 25 mg qd；
②沙格列汀：經肝、腎排泄。輕度 CKD 患者無需調整劑量，中度 CKD 減量至 2.5 mg qd，重度 CKD 慎用；
③維格列汀：研究發現中或重度 CKD 患者, 維格列汀血漿血葯濃度增加約 2 倍。輕度 CKD 患者無需調整劑量，中、重度CKD 減量至 50 mg qd；
④利格列汀：CKD 患者無需調整劑量；
⑤阿格列汀：60%～71% 以原形經腎排泄。中度 CKD 患者阿格列汀的血漿曲線下面積（AUC）約升高 2 倍。 重度和終末期CKD 患者 AUC 分別約升高 3 和 4 倍。輕度 CKD 患者無需調整劑量，GFR 30～60 ml•min-1•（1.73m2）-1：12.5 mg/d，GFR<30 ml•min-1•（1. 73m2）-1：6.25 mg/d。
口服降糖葯分類及CKD推薦劑量（見圖1、表1）
圖1 口服降糖藥用於不同腎功能分期的示意圖
表 1 口服降糖葯在 CKD 患者的使用推薦
8.胰島素：腎功能受損者胰島素的排泄減少，故CKD3期以上的患者胰島素用量需減少。
當糖尿病患者腎功能減退時，慢性腎病的分期有利於指導臨床用藥，在選擇降糖藥物治療時，均應注意腎臟安全和低血糖的不良反應。大部分降糖藥物對腎臟無明顯不良反應，但對於糖尿病腎病患者應增加檢查腎功能，個體化安全合理用藥。
同時在治療糖尿病的過程中，也可以選擇一些不太受腎功能影響的藥物，如瑞格列奈、利格列汀經腎臟的排泄極少，這些藥物在腎功能不全時仍然可以使用且不需減量。當然一些生活方式的改善，如戒煙、低蛋白飲食等，也是管理疾病至關重要的一環。低蛋白飲食的原則是「量低質高」，也就是說進食的蛋白質量要少，品質要高，即選用高生物效價的優質蛋白質如奶、雞蛋、瘦肉。一般來說，當腎小球濾過率低於50毫升/分鐘時每日攝入的蛋白質控制在0.8克/公斤體重，如果血肌酐、尿素氮已升高則每日攝入的蛋白質宜控制在0.6克/公斤體重。