趙小峰教授專訪：淋巴系統重建的研究

【編者按】婦科惡性腫瘤是女性常見的惡性腫瘤，卵巢惡性腫瘤、宮頸及宮體惡性腫瘤最為常見，其中宮頸癌發病率最高，其次為子宮內膜癌，卵巢癌發病率位於第三位，三者發病率及病死率僅次於肺癌，是導致女性死亡常見的原因。中國婦產科在線在今年北京大學婦科惡性腫瘤手術與化療研討會上採訪到浙江省人民醫院婦科副主任，浙江省人民醫院宮頸陰道病中心主任，浙江省人民醫院盆底功能重建中心副主任趙小峰教授，他與我們分享了淋巴系統重建的研究、淋巴系統對人體的重要性、淋巴循環系統重建採用的方法等相關問題做了詳細的講解，中國婦產科在線對內容進行了整理，供大家參考學習。

1、中國婦產科在線：趙教授，您好，感謝您接受中國婦產科在線記者的採訪！婦科惡性腫瘤的發病率呈逐年上升趨勢, 嚴重危害婦女的生命健康。在治療方面, 近年來以陰式手術和腹腔鏡手術為代表的微創手術顯示出良好的應用前景，請您談談淋巴系統對人體的重要性有哪些？

— 趙教授：盆腔淋巴清掃是婦科腫瘤手術非常重要部分。子宮頸、內膜、早期卵巢癌等大多需進行淋巴切除術。淋巴系統在人體內具有重要的功能，除了免疫功能外，也是體液迴流的重要通路，系統性淋巴結切除易造成淋巴水腫、淋巴漏、淋巴囊腫及繼發感染等。對於婦科腫瘤淋巴切除術后的問題，有兩個方面較難處理，一、近心端淋巴管切斷造成的漏；二、下肢淋巴管水腫。重度下肢淋巴水腫造成下肢明顯變粗、組織增生、生活質量受到嚴重影響。而目前的治療方法不但創傷力較大，效果也很欠理想。如何避免下肢淋巴水腫是一個重要的問題，有學者曾進行術中保留部分淋巴管、淋巴結的研究，但又關係到手術徹底性的問題，存在一定爭議。

2、中國婦產科在線：盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術是婦科三大惡性腫瘤基本的手術內容，徹底和安全的淋巴結切除術是判斷和改善這些惡性腫瘤預后的重要保障之一。近年來腹腔鏡技術在婦科腫瘤手術中的逐漸應用使得淋巴結切除術得到較大的發展。對淋巴循環系統的意義，以及現在可以採用的方法是什麼？

— 趙教授：淋巴系統併發症是婦科腫瘤手術必須面對的問題。因為淋巴水腫的緩慢發展及淋巴液本身並不會象血液漏出一樣馬上會造成嚴重影響，因此更多被關注的是盆腔淋巴囊腫，其次是術后引流量。淋巴管結紮可以減少淋巴漏出，同時也減少淋巴囊腫。然而結紮淋巴管並不能解決淋巴迴流的問題。另外隨著腹腔鏡下淋巴結清掃的廣泛開展，淋巴管通常都是通過超聲刀直接離斷，而且不少病人術后的引流量很大，但是淋巴囊腫的發生率卻很低。因此需要考慮淋巴管是否結紮並非淋巴囊腫的關鍵因素。

血管系統通常呈網路狀，局部的阻斷比較容易通過側枝循環補償，而大血管主幹通常非常粗大，不容易發生阻斷。淋巴與血管不同，血管通常只被局部阻斷，而淋巴則容易整個通路全部阻斷。下肢淋巴迴流通常有淺淋巴迴流系統及深淋巴迴流系統，但是都是通過腹股溝深淋巴結而匯入髂外淋巴系統。事實上徹底的淋巴結切除應該是完全阻斷下肢來源的淋巴迴流。下肢淋巴水腫一旦發生則通常逐漸加重，持續惡化，通過腹壁淋巴網路補償下肢淋巴迴流或許不太現實。因此系統性盆腔淋巴結切除術后需要有有效的淋巴迴流途徑替代正常的盆腔淋巴迴流系統。

大網膜及腹膜都具有較強的重吸收能力，淋巴液成份通常都可通過腹膜完全吸收，重新回到體循環。系統性的腹腔鏡盆腔淋巴結切除一般情況下會切斷下肢淋巴迴流的主幹，但是其凝閉功能不強，因此術后引流量可以比較大。有時候患者引流管脫落或堵塞，腹腔內液體不能引出體外，短期可能切口滲出較多或者會陰部水腫，但是通過較快好轉，而且遠期也沒有明顯的下肢水腫發生。因此可以推測通過腹腔重建下肢淋巴迴流通路是可能的。

基於這些分析，有幾個問題我們值得考慮。第一是淋巴結切除的問題，事實上之需要淋巴管開放於腹腔就可以實現下肢淋巴迴流，因此可以完全按標準切除盆腔淋巴結，而只需要保留下肢迴流淋巴管不凝閉。第二是引流量的問題，下肢淋巴必須迴流，而迴流需要通過腹腔重吸收，因此引流量的多少應該並不是是否拔出引流管的主要依據，只要沒有其他併發症並且在非引流狀態下腹腔能夠達到重吸收平衡則可以拔出引流管。第三個問題是是否結紮淋巴管的問題，近心端淋巴管結紮或則凝閉並不影響淋巴迴流至血循環，而且可以避免乳糜漏，因次盡量結紮或者凝閉近心端淋巴管是合理的。而遠心端淋巴管是下肢淋巴迴流的必須通路，因此結紮或者凝閉有欠合理，保持開放或許是合理的選擇。最後，既然下肢淋巴水腫是目前臨床處理難題，而腹腔又是天然具有巨大重新收能力的空間，是否可以採用合適的途徑將重度下肢淋巴水腫病人下肢增粗的淋巴管引入腹腔，則是值得考慮的治療途徑。