1.病史及體征

絕大多數甲狀腺結節患者沒有臨床癥狀，常常是通過體檢或自身觸摸或影像學檢查發現。詳細的收集病史和全面的體格檢查有助於甲狀腺結節的診斷。收集病史時應重點關注患者的年齡、性別、有無頭頸部放射線照射史，詳細詢問甲狀腺結節的變化和增長的速度、有無頸部疼痛、聲音嘶啞、呼吸困難病史，有無心悸，多汗、手抖及淡漠、浮腫等病史，也應注意是否有甲狀腺疾病史及其家族史。體格檢查的重點是結節數目、大小、質地、活動度、有無壓痛、有無頸部淋巴結腫大等。

甲狀腺結節診治的關鍵是良性病變與惡性病變的鑒別。提示甲狀腺結節可能是惡性病變的臨床證據如下：⑴兒童或青春期有頭頸部放射線照射史；⑵有甲狀腺髓樣癌或2型多發性內分泌腫瘤的家族史；⑶年齡小於20歲或者大於70歲；⑷男性；⑸結節增大；⑹近期有聲音變化、吞咽或呼吸異常；⑺質硬、形狀不規則、活動度差的結節；⑻伴頸部淋巴結腫大。

下列4種情況甲狀腺結節惡性變的可能性相同：孤立性甲狀腺結節、多結節性甲狀腺腫、臨床上可觸及的結節、意外甲狀腺結節(即偶然瘤)。另外，現有資料提示，甲狀腺小結節和甲狀腺大結節具有一樣的侵犯性，能侵犯甲狀腺包膜、周圍淋巴結，故認為結節大小不是判斷其是否有侵犯性的指標。

2.血清學檢查

⑴甲狀腺功能檢查：大多數甲狀腺結節患者血清甲狀腺激素和促甲狀腺激素（TSH）水平在正常範圍之內，雖然只有極少數甲狀腺惡性腫瘤患者的甲狀腺功能是異常的，但是所有明確為甲狀腺結節的患者，都必須測定血清TSH和甲狀腺激素水平。

⑵甲狀腺球蛋白水平(TG)測定：各種原因導致的甲狀腺結節均可見TG升高。良性結節性甲狀腺腫病人，血清TG正常或升高；經T4治療后結節消退，血清TG下降。多髮結節性甲狀腺腫病人血清TG正常或升高，TG隨結節增大而升高，補充碘劑后血清TG下降。甲狀腺癌患者TG水平與其他疾病並無顯著性差異，檢測TG對甲狀腺癌的診斷意義不大，但是通過觀察TG的動態變化，有利於早期發現甲狀腺分化型癌的術后殘留、複發和轉移。對甲狀腺和131I除殘的患者，TG水平測定具有高度的特異性和敏感性。

⑶甲狀腺自身抗體檢查：甲狀腺刺激抗體（TSAB）陽性提示Graves病；碘轉運體抗體陽性不支持甲狀腺惡性腫瘤的診斷；其他抗體如甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）和甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAB）等測定對鑒別良惡性無特殊臨床意義，但是對診斷橋本甲狀腺炎很有幫助，尤其是對於血清TSH增高的患者。

⑷降鈣素水平的測定：甲狀腺結節患者血清降鈣素水平明顯升高，有助於早期確診甲狀腺髓樣癌。血清降鈣素水平與腫瘤大小呈正相關。對於有甲狀腺髓樣癌或2型多發性內分泌腫瘤的家族史的患者，應檢測基礎或者刺激狀態下的血清降鈣素水平。但目前研究認為，不推薦作為甲狀腺結節患者的常規檢查項目。

3.影像學檢查

⑴甲狀腺超聲：超聲是甲狀腺結節樣病變檢查中首選的影像學方法之一，二維及彩色多普勒超聲檢查對甲狀腺結節的診斷和鑒別診斷具有重要的臨床應用價值。所有懷疑為甲狀腺結節的患者，都必須做甲狀腺超聲檢查。甲狀腺超聲檢查可以判斷結節的性質、區分囊性和實性病變，必要時還可以在超聲引導下行甲狀腺細針穿刺和細胞學（FNAC）檢查。檢查報告應包括結節的位置、形態、大小、數目、結節邊緣狀態、內部結構、回聲形式、血流狀況和頸部淋巴結情況。當超聲檢查不能對甲狀腺結節作出良惡性診斷時，超聲醫師應直接觸診結節，注意結節邊界、活動度、質地、結節周圍及頸部有無淋巴結腫大等。臨床檢查對超聲正確診斷甲狀腺病變有很大幫助。聲像圖難以作出良惡性診斷的病例應結合臨床。

目前高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結節最敏感的方法。高清晰甲狀腺超聲檢查結果提示結節惡性病變的特徵有：⑴微小鈣化；⑵結節邊緣不規則；⑶結節內血流紊亂。三者提示結節惡性病變的特異性高均達80％以上，但敏感性較低，為29％～77.5％。因此，單獨一項特徵不足以診斷惡性病變。但是如果同時存在2種以上特徵時，或者低回聲結節合併上述一項特徵時，診斷惡性病變的敏感性提高到87%～93%。結節的良惡性與結節的大小、單發或多發、是否合併囊性病變均無關。

實時超聲彈性成像技術（UE）的應用，對甲狀腺結節的診斷及鑒別診斷提供了更有力的依據。UE是一種對組織力學特徵成像的新技術，它是依據病變和組織硬度的差別，對這種自身的彈性特性進行成像，其所獲取的信息是對傳統超聲檢查的一個重要補充。常規超聲和彈性成像技術聯合診斷甲狀腺惡性結節的敏感性為73．33％、特異性為88．37％、準確性為89．66％。

超聲造影技術的應用有助於提高對腫瘤的檢出率。這項技術是通過外周靜脈注入造影劑，使大量微泡造影劑懸浮於血液中，血液與氣體的聲阻抗差增大，從而增強微泡的背向散射，使所在部位回聲信號增強，提高回聲的信噪比。造影劑可以使甲狀腺、肝臟等實質器官顯影，進而觀察組織血流灌注狀態，增強腫瘤微血管的顯示。趙瑩等[18]研究發現，甲狀腺惡性結節造影增強模式多為瀰漫性整體增強，良性結節多為周邊先於內部增強，並以周邊環狀增強為主，內部輕微增強或始終無增強。

⑵甲狀腺CT和MRI檢查：CT平掃和MRI對幫助發現結節、了解結節大小、數量、位置及淋巴結腫大情況較有價值，但不能確定結節的性質，臨床上無須常規使用。甲狀腺CT和MRI檢查主要用於胸骨后甲狀腺結節，可以評價氣管受壓情況。

⑶PET可以區分良惡性，但是價格昂貴，一般單位無此設備，且不能替代活檢，故不推薦做此項檢查。

4.細胞學檢查

甲狀腺細針抽吸細胞學活檢（FNAC）是鑒別結節良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法。文獻報道其敏感性達83%，特異性達92%，準確性達94％。懷疑結節惡性變者均應進行FNAC檢查。FNAC的結果有：⑴良性病變；⑵惡性病變；⑶交界性病變；⑷不能診斷。FNAC對於鑒別各種甲狀腺結節具有明確診斷價值。術前FNAC檢查有助於術前明確癌症的細胞學類型，確定正確的手術方案。甲狀腺病理細胞學檢查不僅可以篩選惡性或者有惡性潛能的結節以行外科手術等處理，更重要的是可以防止盲目的、過度的創傷性手術治療。FNAC檢查能夠明確診斷的病變包括乳頭狀甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、化膿性甲狀腺炎、甲狀腺囊性病變、甲狀旁腺囊腫等。值得注意的是，FNAC檢查不能區分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤。

FNAC可能因為不能獲得滿意標本而失敗。失敗的原因可能包括操作技術不熟練、標本中細胞數目過少或完全看不到細胞、病理科的醫師經驗不足或技術不好、標本被稀釋或為囊性液體等。術前宣教可以有效地減輕患者的緊張和焦慮情緒，減輕患者的痛苦，從而提高穿刺效率，縮短穿刺時間，減少穿刺失敗。

近年來，隨著超聲引導下FNAC的開展，FNAC的精確率得到了較大提高。在目前，大多數權威指南對超聲引導的FNAC均提出了明確的要求和適應證，即下列7種情況可用超聲指引：(1)結節>1 cm，但不能觸及；(2)結節<1．5 cm，可觸及；(3)深部的甲狀腺結節；(4)結節鄰近血管；(5)囊性或混和性結節；(6)傳統的FNAC不能診斷的結節；(7)同時存在難以觸及的淋巴結。

5.甲狀腺核素掃描

甲狀腺核素掃描一般使用I123及I131顯像。它的特點是能夠評價結節的功能。依據結節對放射性核素攝取能力將結節分為「熱結節」、「溫結節」、「冷結節」。「熱結節」占結節的10%，「冷結聲」占結節的80％。「熱結節」中幾乎均是良性的病變，惡性病變者非常罕見。「冷結節」中惡性率為5％～8％。因此，如果甲狀腺核素顯像為「熱結節」者，幾乎可判斷為良性。TSH下降，核素檢查證實為高功能結節者，無需行FNAC檢查。通過「冷結節」來判斷甲狀腺結節的良、惡性幫助不大。甲狀腺核素掃描適用於甲狀腺結節合併甲亢和亞臨床甲亢的患者。

甲狀腺99TcmO-4/99Tcm 標記的甲氧基異丁基異腈(99TcmO-4/99Tcm 2MIBI)聯合顯像對甲狀腺惡性結節的確診率有所提高，其陽性預測值為47．5％，但有較好的陰性預測值(96．9％)，即如果掃描陰性則惡性可能性極小。

6.基因檢測及腫瘤標誌物

近年來，找出並確定鑒別良惡性甲狀腺結節並估計預后的特異性腫瘤標記物，一直是研究的熱門。應用分子生物學手段可檢測穿刺細胞中的BRAF基因突變，如果查到突變，則可確定為乳頭狀腺癌。據報道，在10％-16％的常規細胞學檢查不能確定的病例中，應用基因檢查可獲得正確診斷RET基因篩查對於甲狀腺髓樣癌家族或內分泌綜合征MEN2A及2B的直系親屬亦有重要意義，可以早期發現微小的髓樣癌，或作為家族成員預防性甲狀腺切除的依據。目前常見的腫瘤標記物為基質金屬蛋白酶(MMPs)、抗人白細胞抗原單克隆抗體系統(CD)、人Tg、表皮生長因子 (EGF)、轉化生長因子(TGF)、半乳糖凝集素(galectin-3)等。但是至今還沒有找到理想的腫瘤標記物去驗證甲狀腺結節性質。

什麼是甲狀腺結節？

甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在局部異常生長，形成了一個腫物，通俗點兒說，就是長了個東西；甲狀腺腫物需要經過超聲檢查確診之後，才能診斷為「甲狀腺結節」。甲狀腺結節可以說是一個比較寬泛的概念，包括了甲狀腺的良性腫瘤和惡性腫瘤等。

甲狀腺結節很常見嗎？

隨著目前甲狀腺彩超的廣泛使用和彩超技術的發展，目前甲狀腺結節的檢出率明顯提高。甲狀腺結節通過觸診能檢查出來的幾率為5%，而藉助超聲，甲狀腺結節檢出率可高達30%~60%，其中只有大約5%的甲狀腺結節為惡性。也就是說很多甲狀腺結節如果不做彩超，可能一輩子也發現不了。另外，過去的做彩超發現不了的很小的結節，現在也被發現了。良性的甲狀腺結節一般是不需要處理的，定期複查即可。對於懷疑癌變或者近期生長較快，尤其是同時有淋巴結異常的甲狀腺結節，要進一步行穿刺檢查或者手術治療。

哪些原因導致了甲狀腺結節？

甲狀腺結節是位於甲狀腺內的腫塊，是一種癥狀而不是一種疾病。引起甲狀腺結節的原因有很多，主要包括三個方面。第一方面，就是甲狀腺增生引起了甲狀腺結節；第二方面，各種甲狀腺的炎症引起的結節；第三方面，就是日常關注度最多、對健康影響最大的「腫瘤樣」結節。我們今天主要講的，就是如何去區分這些良性結節和惡性結節。

哪些結節是良性的，哪些是惡性的？

甲狀腺結節有良性的也有惡性的，其中良性的結節一般不需要進行任何治療；而惡性的就是我們說的甲狀腺癌，包括分化型甲狀腺癌、未分化癌和髓樣癌。其中分化型甲狀腺癌發生率較高，又分為乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌。這幾種結節相比較而言，危害最大的是惡性甲狀腺結節——也就是甲狀腺癌。

從外觀上能發現甲狀腺結節嗎？

較大的或者位於淺表位置的甲狀腺結節，可以從外觀上看出來。一般來說，甲狀腺結節大於3cm，就能被肉眼發現。但是大部分比較小的甲狀腺結節只有通過彩超檢查才能被發現。

怎麼區分甲狀腺結節和頸部的腫塊？

首先我們需要清楚甲狀腺的位置，甲狀腺在甲狀軟骨的下方，氣管正中的前方；在這個區域內的腫塊，可能是甲狀腺結節，在這個區域以外的腫塊，就是頸部腫塊。頸部腫塊是一個很大的概念，其實只要長在頸部的腫塊，就能稱之為頸部腫塊。而實際上，我們通常說的頸部腫塊是除了甲狀腺結節以外的脖子上的腫物，如腫大的淋巴結、淋巴管瘤等等。

得了甲狀腺結節有哪些表現？

首先，得了甲狀腺結節，絕大多數沒有任何癥狀，只是在健康體檢中做彩超發現的。比較大的腫塊會在脖子正前方及兩側甲狀腺的部位出現腫塊。腫塊在甲狀腺上，會隨著吞咽上下活動。我們在檢查中會發現，如果是良性的結節，表面一般會比較光滑、柔軟、活動度比較好、生長比較緩慢；如果是惡性結節的話，腫塊的表面會不太光滑、質地比較硬、活動度不好，短期內生長比較快。並且，惡性腫瘤有一定的侵襲性，會侵犯周圍的臟器。比如侵犯食管會引起吞咽困難；侵犯氣管會造成呼吸障礙；侵犯了喉反神經就會出現聲音嘶啞。惡性的甲狀腺結節也會出現頸部淋巴結轉移，造成頸部淋巴結腫大。

得了甲狀腺結節應該到醫院的哪個科室去就診呢？

得了甲狀腺結節，首先應該到內分泌科就診。由內分泌科醫師做進一步的檢查和評估，確定甲狀腺結節是良性的還是惡性的可能性大，以及是否需要做手術治療。就像奧運會一樣，內分泌科應該是裁判員，決定患者是否需要手術。外科應該是運動的，甲狀腺結節的手術應該由腫瘤外科的醫生進行。

懷疑甲狀腺結節，該做哪些檢查？

懷疑甲狀腺結節，首先必須做兩項檢查——抽血化驗甲狀腺功能、甲狀腺彩超。甲狀腺彩超是一個無創檢查，對人體沒有損傷，普及率比較高，一般基層醫院都可進行彩超檢查。如果這兩種檢查不能明確結節的性質，還需要做甲狀腺細針穿刺，即細針穿刺細胞學檢查。

甲狀腺細針穿刺檢查怎麼做？

甲狀腺細針穿刺就是用一個小細針從甲狀腺結節里抽取一點點病變組織的細胞來進行病理化驗，能夠增加診斷的準確性，對術前診斷甲狀腺結節的性質有很大的幫助。甲狀腺細針穿刺檢查對操作的醫生的經驗要求比較高，目前海南省只有少數醫院可以開展。我們海南醫學院附屬醫院是海南省內甲狀腺細針穿刺開展最早、做的最成熟的醫院。從而避免了大量不需要手術的免遭手術的痛苦。

什麼情況下要做甲狀腺穿刺檢查？

在臨床上，直徑＞1cm的甲狀腺結節，都能考慮做甲狀腺穿刺細胞學檢查。直徑＜1cm的甲狀腺結節一般不推薦做穿刺檢查。但如果高度懷疑甲狀腺結節是惡性：比如超聲提示結節可能為惡性；頸部淋巴結超聲異常；童年有頸部放射史；有甲狀腺癌家族史等狀況，也可以考慮進行穿刺檢查。

● 做了穿刺，一定能確診結節的性質嗎？

做了穿刺，並不能完全確診結節的性質。雖然目前甲狀腺細針穿刺，是評估甲狀腺結節良惡性比較準確的方法，但它仍然有一定的缺陷，檢出惡性甲狀腺結節的概率不是100%。由於甲狀腺細針穿刺不能完全確定結節的良惡性，必要時我們還要結合其他檢查手段進行綜合評估，來判斷結節性質。

甲狀腺彩超能判斷甲狀腺結節的良惡性嗎？

隨著高解析度超聲在臨床的應用，有經驗的醫師都能通過B超來判斷大多數甲狀腺結節的性質。一般甲狀腺惡性結節在超聲中會表現出：實性低回聲；TSH正常但是結節內血供豐富；結節形態不規則、邊緣不規則；結節有微小的鈣化、針尖樣彌散分佈或簇狀分佈的鈣化；同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常等。如果出現了這些狀況，甲狀腺結節就可能是惡性的，需要通過進一步檢查來確定結節的性質。

低回聲和高回聲有什麼區別？哪個是惡性的可能性高？

不同的組織密度不同，所以聲波穿過時衰減的程度也不一樣，超聲就是通過這個原理來區別正常和異常組織的。正常的甲狀腺組織一般表現出「中等回聲」，而病變部位則表現出高回聲、低回聲、無回聲等幾種狀況，回聲越高，組織的密度越大。所以，回聲只能判斷的組織密度，不能單純的用回聲來判斷組織的良惡性。乳頭狀甲狀腺癌組織內含有豐富的纖維，能吸收較多的超聲波，在超聲影像中表現的多數是低回聲；髓樣癌多數表現為高回聲。因此，不能光通過回聲來確定腫物的性質，還要結合具體的病史、實驗室檢查、其他影像學檢查等綜合考慮，才能判定腫物的性質。

單個結節的癌變可能性高嗎？多髮結節一定是良性的嗎？

一般來講，單個「低回聲實性結節」比「多髮結節」癌變可能性高。尤其是年輕的男性朋友，如果出現單個實性甲狀腺結節，要注意做檢查，排除癌變的可能。但這並不絕對，尤其是對於40歲以上的女性，多發甲狀腺結節也可能是惡性的。所以如果想要判斷甲狀腺結節是否癌變，還要結合超聲影像等多種檢查進行綜合判斷。

● B超顯示結節鈣化，是癌變的意思嗎？

用超聲判斷結節的良惡性，鈣化是一個重要的參考指標，但不是唯一的指標。臨床約有一半以上的甲狀腺惡性結節會鈣化，尤其是沙礫樣的細小鈣化或簇狀鈣化。如果結節鈣化比較粗大，惡性幾率就會相對降低，約有10%～20%的可能為甲狀腺癌，其中濾泡狀腺癌所佔比例較大；如果是在甲狀腺囊腫里有「點狀鈣化」，可能是由於甲狀腺膠質沉積導致的，基本沒有癌變可能。雖然鈣化是一個重要的癌變參考指標，但還需要結合結節的邊界是否清楚、結節的回聲情況等綜合判斷。甲狀腺癌一般需要手術治療。但對於甲狀腺微小乳頭狀癌是否應該手術治療還有一定的爭論。

除了手術，甲狀腺癌還能怎麼治？

除了手術治療外，也會進行內分泌治療。研究發現，甲狀腺癌術後進行TSH抑制治療，能有效抑制甲狀腺癌的生長和複發。碘131治療甲狀腺癌，應用也非常廣泛。碘131治療甲狀腺癌，需要在手術全切甲狀腺后，再對可能殘留的甲狀腺癌細胞、轉移病灶進行治療。手術治療、內分泌治療再加上核醫學方面的碘131治療，就是我們通常說的治療甲狀腺癌的三駕馬車，通過這樣一種綜合治療，甲狀腺癌的複發率會大大降低，生存率可以得到進一步提高。