筆記｜《腎友互助課堂》第五期：治療腎病的藥物②

一、糖皮質激素對藥物的影響

①糖皮質激素可以影響到很多藥物的葯代動力學——可以使環孢素、他克莫司（也就是FK506）、雷帕黴素的清除加快，合用的時候要注意監測血葯濃度，隨時調節藥物的劑量；

②可以降低三分之一的異煙肼的血葯濃度——異煙肼是臨床上應用於治療結核的藥物；

③會明顯降低水楊酸的血葯濃度——水楊酸一般都是非甾體抗炎葯；

④還有很多藥物會反過來影響糖皮質激素的血葯濃度——在臨床上可以增強糖皮質激素作用的是地爾硫卓、維拉帕米、克拉黴素、紅霉素；

抗真菌藥物中有咪唑、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、咪康唑，此外有環孢素A、雌激素、孕激素。

有一些藥物可以降低糖皮質激素的血葯濃度，比如巴比妥類的，消膽胺、利福平、卡馬西平等。

所以，在臨床上如果應用這種可以增加糖皮質激素作用的藥物，要適當的減少藥物劑量；如果應用降低糖皮質激素的藥物，要適當的增加藥物的劑量。

二、糖皮質激素的使用注意事項

①使用之前▼

一定要先嚴格的評價患者的適應症和禁忌症，應用劑量和療程要規範，要嚴密的監測和防治藥物的一些不良反應；

小貼士：使用激素一定要按照醫生的醫囑行事，千萬不要擅自停葯或減劑量，減劑量可能會對病情和病程有影響，突然停葯可能會出現腎上腺皮質反跳，甚至可能會出現生命危險。

②用藥劑量▼

成人應用糖皮質激素的劑量一般在足量範圍1mg每公斤體重每天，最大劑量是60mg每天；

也就是說如果你是一個60公斤的人，這時你可能應用糖皮質激素是60mg，轉化為醋酸潑尼松龍是12片；如果你的體重是80公斤，按照正常的劑量換算，你要使用80mg，但是按照最大劑量來算，你還是要應用12片。

◆我在臨床上會碰到這種身高比較高，體重比較大，我碰到過一個患者身高有一米九，體重在180-190斤左右，最後我給患者選用的劑量是14片。

三、產生激素抵抗的原因

另外還要給大家介紹一些概念，比如說超過3個月的腎病綜合征不緩解的情況，我們稱其為激素的抵抗，常見的原因有以下幾點：

①是存在影響藥效的合併症，比如說感染

感染有的時候是很隱匿的，並不是說到醫院一查就是上呼吸道感染，有一些炎症是不能被發現的。

還有就是甲狀腺功能低下、血栓和栓塞。所以說在臨床上腎病綜合征應用激素效果不好的時候，首先要想的就是是否存在這些合併症，先查感染，再查血栓和栓塞。

◆之前我碰見一個腎病綜合征患者，我給他應用激素以後藥物效果一直不是特別好，後來發現他的左下肢靜脈出現栓子，把栓子融開以後激素的應用效果就逐漸的好轉。

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②重度的浮腫可能會出現胃腸道的浮腫，這時應用激素的效果會非常差

所以這時我們一般使用靜脈輸注甲強龍，按照比率來算，如果是一個60公斤體重的患者，在臨床上我們會選擇應用45mg、50mg的劑量,對於體重較大的患者可能會應用60-80mg的劑量；

③就是肝功能異常的患者，不應該選用需要肝臟活化的藥物

比如潑尼松，剛才已經講到潑尼松需要活化為潑尼松龍。

④是否同時使用了降低糖皮質激素的藥物

比如剛才提到的巴比妥類的藥物等。

⑤就是患者本身的腎病病理類型對激素的反應比較差

比如說膜性腎病的患者一般單用糖皮質激素常常會無效，膜增生性腎炎還有部分的FSGS腎病的患者對激素的反應會很差。

◆還有一些特殊患者本身的體質，比如說：受體的基因異常，也就是我們說的基因突變，但這種情況在臨床上比較少見。

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