高手進階：肉芽腫性乳腺炎

導 語

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種發生在乳腺小葉的慢性炎性疾病，1972 年由Kessler 等首次報道。該病臨床少見，發生率僅占乳腺良性疾病的1.8％。由於改變臨床表現及超聲特徵與乳腺癌非常相近， 極易混淆，因此有必要對該病進行充分認識。

病因

GM的病因不清，多數學者認為與自身免疫相關，也有學者認為是長期殘留乳汁所致的局部免疫反應。

肉芽腫性乳腺炎以乳腺小葉為中心，呈多灶性分佈。一般局限在小葉內，偶可累及小葉外。

臨床表現

肉芽腫性乳腺炎好發於生育年齡的已婚經產女性，常累及單側乳腺，可位於任何象限，但很少累及乳暈區。

臨床上，病變可以表現為堅實的腫塊，邊界不清， 常被高度懷疑乳腺癌；病變也可表現為多發複雜性膿腫，部分病變腫塊觸診質地可較軟，可伴有輕微疼痛。

該病具有顯著的複發趨勢。

超聲表現

超聲上，因肉芽腫性乳腺炎病變累及的範圍及程度不同，其聲像圖特徵也表現多樣。依據圖像特徵，不同作者對肉芽腫性乳腺炎的超聲表現進行了不同的分型和描述，常見有：

1. 混合回聲結節型：腫塊形態不規則，邊界不清，腫塊周邊見高回聲環，內部回聲不均質，見多個散雜分佈的無回聲區。

2. 片狀低回聲型：在片狀低回聲內部見散在分佈的無回聲區，病變周圍可見高回聲環，部分區域邊界不清。

3. 彌散型：在腫脹的腺體回聲中見彌散分佈的低回聲和無回聲。

也有作者分為以下 3 型：

1. 管樣型：主要表現為低回聲不均質的腫塊周邊為較多的低回聲導管延續；

2. 實塊型：主要表現為低回聲不均質的腫塊周邊以分葉和成角為主；

3. 瀰漫型：主要表現為呈大片狀瀰漫性腺體回聲紊亂，累及大於兩個象限，無明顯的佔位效應。

彩色多普勒超聲對良惡性淋巴結的鑒別有助於診斷和鑒別診斷。肉芽腫性乳腺炎患者的腋窩淋巴結長徑多在1.0cm 左右，縱橫比＜2，淋巴門處見血流呈細條狀或星點狀，與惡性腫大淋巴結不同。

典型病例 1

（由丁香園註冊用戶「happyivy」提供）

患者女，50歲，5 月前曾行左乳纖維腺瘤切除術，現因發現右乳腫塊 1 天就診，無其他臨床癥狀。超聲所見如下：

圖1 右乳探及一實性低回聲結節，邊界不清，後方伴衰減

圖2 CDFI示未見明顯血流信號

經手術病理證實為右乳慢性肉芽腫性炎，未見壞死。

典型病例 2

（由丁香園註冊用戶「牛燉」提供）

患者女，25歲，因左乳腫物就診。超聲檢查所見如下：

圖1 左側乳腺可見一低回聲實性結節，內部可見多發細小點狀強回聲，探頭加壓無流動

圖2 CDFI示腫塊周邊可見條狀血流信號

圖3 腋窩淋巴結可見，CDFI示門型血供，考慮炎性反應所致

經手術病理證實為肉芽腫性小葉炎。

典型病例 3

（由丁香園註冊用戶「silviamarianapfs」提供）

患者女，體檢時超聲發現左乳小結節，所見如下：

圖1 左乳9點位探及一不規則實性低回聲結節，邊界欠清

圖2 CDFI示結節周邊可見條狀血流信號

經手術病理證實為乳腺慢性肉芽腫性炎。

鑒別診斷

肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導管癌鑒別：

由於肉芽腫性乳腺炎臨床少見，其部分類型（以實塊型為主）的臨床表現及聲像圖特徵與乳腺癌極其相似，因極易誤診，有文獻報道誤診率約 47% ～63%。因此，僅根據超聲檢查來區分兩者的難度很大，部分聲像圖特徵可能對鑒別診斷有幫助，包括：

  1. 有的肉芽腫性乳腺炎病變內部可見多個散在的分佈的無回聲區，而乳腺癌出現無回聲區較少且多為單發。

  2. 肉芽腫性乳腺炎病灶內可存在血管，但血管走形正常，而乳腺癌因其佔位效應血管走形不規則，粗細不一。

  3. 肉芽腫性乳腺炎病灶腫塊周邊可有高回聲環，厚度 4 ～ 9 mm，為肉芽腫周圍增生的纖維組織包繞所致。乳腺癌周邊也可有高回聲環，但其厚度較薄，一般為2 ～ 4 mm。

  4. 腋窩淋巴結對鑒別診斷有幫助。

肉芽腫性乳腺炎與炎性乳癌鑒別：

  1. 炎性乳腺癌回聲更低， 邊界相對清晰， 內部常伴鈣化，血流為高速高阻動脈頻譜； 肉芽腫性乳腺炎呈稍低或等回聲， 少見鈣化， 血流多高速低阻頻譜

  2. 炎性乳腺癌進展快， 發展迅速， 預后差， 早期即可發生腋窩及鎖骨上淋巴結轉移； 肉芽腫性乳腺炎進展慢， 病程長

  3. 炎性乳腺癌好發於妊娠及哺乳期， 患者局部有墜脹、沉重感；肉芽腫性乳腺炎一般為非哺乳及妊娠期，局部無典型癥狀。

治療

目前ＧＭ 尚無規範治療標準。手術治療包括膿腫切開引流，部分乳腺切除，對於嚴重炎症病變需切除整個乳腺，選擇何種手術方案需根據具體情況而定。 也有學者主張採用皮質激素為首的保守治療。

參考文獻

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[6]嚴松莉主編《乳腺的超聲與病理》

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