注射填充美容的不良反應

文翔 李詠 蔣獻

作者單位：四川大學華西醫院皮膚科

注射美容技術是一種將注射藥物或材料注入病變或特定部位，以達到美容效果的方法，由於其簡便、微創、手術時間短及患者痛苦小、恢復快等優點，近年來臨床應用越來越廣泛。目前常用的注射美容技術包括注射填充美容技術、肉毒毒素注射技術等。填充劑按時效可以分為永久性、短效性和半永久性。短效性和半永久性填充劑包括了透明質酸、膠原蛋白、自體脂肪、聚左旋乳酸、羥基磷灰石鈣等。永久性填充劑種類豐富，包括人工合成的聚丙烯醯胺和水的複合物、聚甲基丙烯酸甲酯與膠原的複合物等［1-2］。注射填充美容技術可以糾正組織缺損性凹陷及調整輪廓，但在改善患者外觀的同時也帶來了一些問題。

1 由針頭穿刺引發的不良反應

這類不良反應包括水腫、瘀斑、紅斑等。水腫：針頭刺入的損傷可導致水腫，但常在數小時或數天內消退，不需要特殊處理。瘀斑：與針頭直徑及穿刺深度、真皮血管的分佈有關。因此在治療前應避免使用抗凝劑，確保足夠的人工壓迫時間，也可對注射部位進行預冷處理［3］。紅斑：治療後有時可出現暫時性紅斑。若注射部位出現持久性紅斑，可局部應用或皮內注射糖皮質激素類藥物。在一項隨機、雙盲多中心對照研究中［4］，志願者的鼻唇溝分別採用透明質酸及膠原蛋白填充注射，注射部位由針頭穿刺引起的不良反應分別為93.5%和 90.6%。這些不良反應通常是輕到中度，持續時間 < 7 d，通常不需處理可以自行消退。有學者報道，注射羥基磷灰石鈣發生紅斑及瘀斑的比例 > 50%，發生水腫的比例 > 73%，而注射左旋乳酸發生紅斑、瘀斑及水腫的比例分別為10%、17%、19%。為了預防瘀斑，建議在術前5 ~ 7 d停用阿司匹林，術前10 d停用非甾體類抗炎葯及對凝血功能有影響的維生素［5］。

2 由注射層次引發的不良反應

2.1 皮膚異色：常為注射非常表淺或材料不純的結果。可以出現「丁達爾」現象，即皮膚表面出現填充物折射光線后的顏色。在注射時務必確認針頭位置是否到達需要治療的皮膚結構層次。出現皮膚異色后如材料為透明質酸，可以採用透明質酸酶溶解，非透明質酸的材料可以進行按摩或以針穿刺。

2.2 皮膚結節：如注射表淺，局部可能出現注射物顏色的隆起。出現皮膚結節，需進行按摩，如按摩后仍不能使結節變平，則需採用其他的方式處理。如注射物為透明質酸，可予透明質酸酶溶解，如注射物為其他材料（特別是永久性填充劑），可能需要磨削治療或者手術切除。有學者報道1例採用聚丙烯醯胺複合物隆乳的患者，在填充后出現一側乳房的結節、腫脹伴疼痛，體檢時發現兩側乳房不對稱，一側乳房可捫及多個皮下結節，磁共振成像提示一側乳房局部區域大量T1相低信號強度的物質沉積，在手術過程中發現，皮下結節處堆積物質正是聚丙烯醯胺複合物［6］。實際上，填充物注射后發生皮下結節並不少見。在一項多中心隨機開放試驗中［7］，採用聚左旋乳酸填充後有44%的患者出現了皮下結節，在96周的隨訪后，27%的患者皮下結節自行消退。而在另一項研究中將聚左旋乳酸稀釋後進行皮下注射，結節的發生率則 < 5%［8］。由此可見皮下結節的發生與注射產品濃度和注射技術密切相關。

2.3 組織壞死：填充劑誤注入血管內造成血管栓塞或者填充劑量太大壓迫血管，都會導致相應血管所供區域的缺血壞死或功能障礙。當出現栓塞時立即停止注射，按摩並熱敷注射部位。有條件的醫院進行高壓氧治療、活血類藥物、擴血管藥物、糖皮質激素、阿司匹林等治療［4］。對以上治療反應不佳的患者，可採用局部皮下注射低分子量肝素治療［9］。如不及時處理，可能會形成瘢痕。有報道1例頰部進行透明質酸填充的患者，在注射后3 h出現左頰的白色斑片，患者拒絕其他治療僅接受了局部熱敷，之後左頰青紫並在恢復后遺留瘢痕及色素沉著［10］。儘管組織壞死可以發生在任何注射部位，但眉間是典型的高危區。眉間區注射戊二醛和牛膠原交聯產品后發生組織壞死的報道眾多，這一類產品被禁用於眉間區的注射［11］。鼻唇溝是另一注射高危區，多篇文獻報道了患者在術后出現鼻部的壞死結痂［12-13］。血管栓塞引起的組織壞死是嚴重的不良反應，除了以上提到的皮膚組織壞死，還有學者報道了1例HIV患者進行眶周左旋乳酸填充后發生失明［14］，推測失明的原因可能是發生了填充物進入了視網膜動脈，引起血管栓塞。可採用以下的方法來預防組織壞死：注射前回抽，避免填充劑誤入血管；在高風險區注射量不宜過大；緩慢注射，避免過多填充劑堆積造成周圍血管的壓迫；眉間區注射時可按壓滑車上血管以避免注射入血管［15］。

3 過敏反應

透明質酸類產品無種屬差異，具有良好的生物相容性。據文獻報道，其過敏反應的發生率為0.4%，而牛膠原蛋白類產品過敏發生率為4%［16］。注射填充劑可能導致過敏性休克，文獻報道過2例患者在注射牛膠原后出現過敏性休克［17］。因此，注射填充劑前需準備過敏性休克的搶救措施預案。注射填充劑后發生皮膚紅斑伴瘙癢，可予抗組胺葯、口服和（或）外用糖皮質激素類藥物治療。另外，填充劑注射后還可出現遲髮型變態反應。有學者統計了1996—2000年就診的患者，發現透明質酸類產品發生遲髮型變態反應的發生率為0.42%［18］。

4 異物肉芽腫

形成肉芽腫的原因不能確定，且較難預測，可能的病因包括全身性感染、注射多種物質、疫苗接種、皮膚感染、甲狀腺功能亢進等［19］。注射后6 ~ 36個月在所有注射位置同時出現。與周圍組織分界不清是該異物肉芽腫的特點之一。文獻報道，異物肉芽腫的發生率為0.01% ~ 0.1%，永久性填充劑較非永久性填充劑更容易發生異物肉芽腫［20］。發現異物肉芽腫后應早期給予小劑量的糖皮質激素注射治療，如果肉芽腫體積較大或持續存在，經病灶內糖皮質激素注射治療或外用他克莫司、口服別嘌醇等非手術治療無效后，應給予手術切除。有作者報道眶周進行了聚左旋乳酸注射治療的患者，在術后10個月在注射部位出現了結節，在結節內注射糖皮質激素無效后，手術切除了病灶，術后組織病理學檢查提示，異物肉芽腫形成［10］。肉芽腫樣反應可以出現在任何填充劑注射后，但是更常見於聚左旋乳酸產品。在既往研究中，聚左旋乳酸出現皮下結節的概率分別為44%、31%、12.1%和6.1%［21］。值得注意的是，有學者對聚丙烯醯胺複合物填充后引起的肉芽腫進行革蘭染色和熒光原位雜交后發現了細菌，如果對這種類型的肉芽腫進行皮損內糖皮質激素注射治療，將加重感染並使之遷延不愈。因此，作者建議對異物肉芽腫應該採用糖皮質激素和抗生素聯合治療或者手術切除［22］。

5 移位

皮膚填充劑離開原來的注射部位，移動到遠隔部位稱作移位，其原因是一個部位注射了大量的填充劑，而填充劑又不被受體組織包裹，在重力、肌肉活動等外力作用下移位。文獻報道硅膠移位常見［23］，其具體機制尚不清楚。要避免發生皮膚填充劑移位，應將填充物注射到合適的皮膚層次，推薦注射在骨膜上。可以通過以下的方法簡要判斷填充物是否在合適層次：在皮膚表面不能看到針的金屬色，但是可以看到針的形狀［24］。

6 血管性水腫

注射14 d內發生不良反應較少，常見於透明質酸填充唇部后，其他部位也可偶發。血管性水腫的發生與材料或者個體相關。真正由免疫反應導致的血管性水腫罕見［25］。

7 感染

術前消毒將有效地預防感染，10%聚維酮碘、70%異丙醇、碘酊、碘伏、70%酒精的消毒有效率差異無統計學意義［4］。Alam等［26］認為，使用更小的針頭在減少組織創傷的同時也可以減少感染的發生率，可使用30G或32G針頭。填充劑注射發生感染主要發生在生產過程中、包裝過程中、使用利多卡因稀釋時、皮膚表面的細菌污染的四個環節。應採用以下措施以避免發生感染：注意手衛生；建議患者去除注射區的裝飾品，並在注射后4 h內也不佩戴；仔細消毒；避免在皮膚炎症區注射；使用小針頭進行注射。注射透明質酸后發生感染是否需要使用透明質酸酶存在爭議。有學者認為，不應使用透明質酸酶，因可能導致感染擴散［8］；還有觀點則認為，使用透明質酸酶可能使抗生素更容易進入感染灶［10］。在注射后短期出現治療部位的紅腫、疼痛，應該立即考慮感染，有條件時行細菌培養及葯敏試驗。

綜上所述，皮膚填充劑可能引起多種不良反應，在治療前要進行充分告知。同時臨床醫生應當全面了解不良反應的發生機制，從而更好地進行預防處理。

DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.03.010

《國際皮膚性病學雜誌》，2015，41（3）：171-173

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