踝關節扭傷應對之策

作者： 戈允申 復旦大學附屬華山醫院 運動醫學科 主治醫師

來源：骨科大夫，已獲授權

踝關節扭傷

踝關節扭傷是十分常見的運動損傷，占所有踝關節損傷的75%左右。多數情況下，損傷的原因往往是足尖向內過度內翻旋轉，同時足外側著地引起。

踝關節外側副韌帶最易受傷

相對薄弱的踝關節外側副韌帶容易受到損傷(下圖)，而較粗的踝關節內側副韌帶損傷相對少見，僅占踝關節扭傷的5-10%。根據受損程度不同，韌帶可能受到過度牽拉而引起撕裂，導致踝關節慢性不穩，癥狀由輕到重各不相同。此類情況大都有突然的外傷史，包括扭轉傷或者翻轉傷，主要表現為踝關節外側的疼痛，也常伴有腫脹，甚至足內外側緣瘀斑。嚴重的損傷可引起踝關節外側關節囊撕裂、踝部骨折、下脛腓聯合分離。

踝關節扭傷最常損傷外側副韌帶，包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶，三條韌帶里距腓前韌帶作用最大，最容易損傷。如果同時伴有跟腓和距腓后韌帶損傷甚至關節囊撕裂，就屬於比較嚴重了，容易造成關節鬆弛甚至發展成為慢性不穩。如果再伴有肌腱、骨骼甚至其它軟組織損傷，就需要進一步診斷。建議嚴重的踝關節扭傷及時就醫，諮詢運動損傷專科醫生，可以藉助X線、核磁共振、B超等檢查來明確損傷程度，以及是否需要關節鏡手術治療。

踝關節扭傷大致分為三度

損傷機制：踝關節扭傷大都是踝關節內翻傷引起，內翻應力造成外側副韌帶撕裂。通常很少在運動中出現外翻損傷，多見於車禍等一些較大外力造成，外翻傷通常後果比較嚴重，容易造成踝關節脫位、骨折，踝關節內側三角韌帶撕裂，甚至是血管神經的損傷，這裡暫不作討論。

根據扭傷程度，大致可以分為三度。I度表現為：輕度疼痛，外側副韌帶輕微不完全撕裂，可伴有外踝輕度腫脹，很少出現關節不穩；II度表現為：中到重度疼痛，伴有腫脹、僵硬和行走困難，部分可見足部瘀斑，外側副韌帶中度不完全撕裂，可伴有部分關節不穩；III度損傷最為嚴重，疼痛和腫脹常比較明顯，足底常出現明顯瘀斑，外側副韌帶完全撕裂，關節出現明顯不穩影響正常活動。當然如果再嚴重可能伴有前內踝撞擊症，外踝骨折，甚至踝關節脫位等。

部分踝關節扭傷可能發展成為複雜性區域疼痛綜合症(CRPS)，這是一種交感神經紊亂引發的疼痛綜合症，可出現與損傷部位不相符的局部疼痛、膚色發紅、灼熱感、痛覺敏感等問題。合併有這類併發症的患者，治療就會相當麻煩，恢復的時間也更久。我在臨床上曾見過扭傷1-2年踝關節仍然局部疼痛，無法正常活動，皮膚顏色改變等問題的患者。這類問題通常需要綜合治療。

治療方法1緊急處理(First Aid)

目標是儘可能地控制疼痛和腫脹，可參照急性運動損傷的PRICE處理原則進行。

損傷后48小時內儘早實施以下措施：

Protection: 保護。可以使用石膏或者支具保護，使傷處不受進一步傷害。

Rest：休息(制動)。停止活動，避免患側下肢負重。

Ice：冷敷腫痛部位(冰塊、冰袋、冷製品等)10-15分鐘，每天數次(可每2小時一次)。不要讓冰塊直接接觸皮膚，可用毛巾隔離，避免凍傷皮膚。

Compression：可使用彈力繃帶加壓。它可以阻止繼續出血、預防嚴重的踝關節腫脹。踝關節在腫脹消退前不建議使用粘膠支持帶包紮固定。

Elevation：盡量將小腿和踝關節抬起高過心臟水平(比如，躺下並在腿下放置幾個枕頭)。正確的抬高下肢方法應該是：踝關節超過膝關節，膝關節超過髖關節，髖關節超過身體水平位。

及時而有效的急救措施對於加快癒合十分重要。嚴重扭傷患者，需即時醫院就診。排除是否存在骨折、是否需要配置拐杖或者石膏支具、是否需要藥物治療。專科醫生將會指導您相關的治療。

2後續治療

急性期的治療可以採用超聲或者激光等理療手段來控制腫脹和炎症，在醫生指導下服用消炎鎮痛類藥物。急性踝關節扭傷一般需制動休息至少2周左右。如果腫痛漸好轉且沒有明顯的加重癥狀，可以進行一些功能訓練幫助改善關節活動度以及進一步控制腫脹。

打石膏是一種比較有效且經濟的制動保護方法，大家不要害怕打石膏，必要時也可以選擇。但是石膏相對比較悶熱難受，不易穿戴和清洗，無法踩地行走。目前比較好的固定方法，就是選擇合適的支具和護具。

急性期的建議選擇限制作用較強的夾板類支具。步行靴保護通常比較到位，而且透氣，方便行走活動和清洗，但是價格較貴，如果經濟條件允許建議選擇。

急性期后，做些伸展和肌力訓練可以幫助患肢恢復活動度和相關肌肉力量，為恢復正常行走及運動打下基礎。彈力帶訓練，是比較簡單，易於操作的一種訓練方法。在肌力訓練后，就需要增加恢複本體感覺的練習。所謂本體感覺就是關節的深感覺，包括有位置覺、運動覺等，它是關節穩定性的基礎，扭傷等外傷后通常會損傷本體感受器。本體感覺訓練通常採用平衡練習方法，可自行練習，也可以機器輔助下進行。

MRI或者B超提示韌帶有III度以上損傷的患者，需要預防慢性踝關節不穩。通常建議在積極康復訓練和保守治療的基礎下隨訪3個月，再檢查韌帶的穩定性和關節鬆弛度。如果恢復不明顯，且影響正常活動，或者反覆發作的慢性不穩患者，可考慮接受手術治療。通常手術可採用關節鏡微創+小切口修補相結合的方法。多組韌帶斷裂也可採用肌腱重建的手術方法。

3注意事項

在康復過程中，如果出現以下一些情況，需要及時來醫院就診，以免耽誤病情：

1

急性扭傷后腫痛非常明顯，且伴有大量皮膚瘀青，有明顯壓痛和活動受限；

2

休息制動后腫痛慢慢消退，但是走路活動多時會有疼痛，伴關節腫脹(在不平的地面或樓梯上活動更容易發生)；

3

腫痛好轉，但正常走路或者運動時常出現「打軟腿」，並可能伴跌倒等不穩癥狀；

4

曾經有踝關節扭傷史，運動中再次扭傷，且容易有反覆扭傷或者關節鬆動不穩病史；

5

繼發出現整個足踝部發紅髮熱伴疼痛，可能發展為慢性疼痛或複雜性局域疼痛綜合症(CRPS)。

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