老年內分泌與代謝疾病的照護：糖尿病的概念

案例

76歲的佟奶奶，10年前突然出現多飲、消瘦，每日飲水達3000ml以上，體重1月內減輕10kg，查空腹血糖16mmol/l,當地醫院診斷為「2型糖尿病」。近2月來逐漸出現四肢麻木、雙足發涼。

概述

老年糖尿病是指年齡大於60歲的糖尿病患者 （在西方國家為大於65歲），包括60歲以前診斷和60歲以後診斷為糖尿病者。2型糖尿病是老年人糖尿病常見的一種類型。糖尿病的患病率隨年齡的增加而增加， 從40歲年齡段約5％增加到60～70歲年齡段的15％左右。 中國60歲以上老年人的比例逐年增加，2006年增加到13％； 在2007-2008年調查中，60歲以上的老年人的患病率在20％以上，比20～30歲人群的患病率高10倍。 約10％的老年人並不知道自己患有糖尿病， 多是通過體檢偶然發現的。

糖尿病 （diabetes mellitu） 是一組以慢性血葡萄糖 （簡稱血糖） 水平增高為特徵的代謝性疾病， 是由胰島素分泌和 （或） 作用缺陷所引起的。 長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統損害， 導致眼、 腎、 神經、 心臟、 血管等組織器官的慢性進行性病變、 功能減退及衰竭； 病情嚴重或應激時可發生急性嚴重代謝紊亂， 如糖尿病酮症酸中毒、 高血糖高滲狀態等。

（一） 臨床表現

１ 早期癥狀

糖尿病早期癥狀為： 眼疲勞， 視力下降， 表現為看不清東西， 站起來眼前發黑； 飢餓和多食； 手腳麻痹和下肢麻痹， 不想走路， 夜間小腿抽筋。 有這些癥狀時， 應及時就診。

２ 典型癥狀

糖尿病的典型癥狀為： 多飲、 多食、 多尿、 消瘦， 即 「三多一少」。 尿量增多， 每晝夜可達3000～5000ｍＬ， 最高為10000ｍＬ以上， 排尿次數達30餘次。 老年患者病程越長， 血糖控制越差， 病情越重， 消瘦越明顯。

３ 不典型的癥狀

糖尿病的不典型癥狀包括：

（１） 反覆生癤長癰， 皮膚損傷或手術后傷口不癒合；

（２） 皮膚瘙癢， 尤其是女性外陰瘙癢或泌尿系感染；

（３） 不明原因的視力減退、 視物模糊；

（４） 男性不明原因性功能減退、 勃起功能障礙 （陽痿）；

（５） 過早發生高血壓、 冠心病或腦卒中；

（６） 下肢麻木、 燒灼感；

（７） 尿中有蛋白 （微量或明顯蛋白尿）。

如果有這些情況， 一定要提高警惕， 最好及時查一下血糖。

（二） 診療原則

１ 診斷標準

我國目前採用世界衛生組織 （1999年） 的糖代謝狀態分類標準和糖尿病的診斷標準 （表７－１和表７－２）。

２ 治療原則

（１） 糖尿病健康教育。 糖尿病教育的內容包括糖尿病的自然進程、 臨床表現， 如何防治急慢性併發症， 個體化的治療目標， 生活方式的干預， 飲食， 運動， 口服藥， 胰島素及規範的胰島素注射技術， 自我的血糖監測， 口腔照護、 足部照護和皮膚照護的具體技巧。

（２） 營養治療。 控制總熱量的攝入，合理、均衡的分配營養素，維持理想體重和血糖水平。每日定時進餐，盡量保證碳水化合物的供給。主食的攝入量,休息或只做一般家務者每日進250g左右,輕體力勞動者每日300g左右,中體力勞動者每日350g左右,重體力勞動者每日進400g以上。除了量的確定之外,在品種上根據飲食習慣。每日三餐的分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。成人每日每公斤理想體重0.8-1.2g,，伴有糖尿病腎病腎功能正常應限制0.8g,血尿素氮升高者應限制0.6 g以下。膳食中脂肪提供的能量不超過飲食總熱量的30%，飽和脂肪酸的攝入量不應超過飲食總熱量的7%，食物中膽固醇攝入量＜300mg/d。

（３） 運動治療， 包括以下內容：

① 個體化的原則。 根據老年人的具體情況制定可行的運動方案， 正常體能者、 年老體弱者、 肢體殘障者和智能障礙者分別選擇適宜的運動方式進行鍛煉。 提倡每周5次每次30ｍｉｎ 的運動。

② 運動時應遵循的原則為： 運動應在醫師指導下進行； 運動前進行必要的評估；空腹血糖大於16.7mmol/l、 反覆低血糖或血糖波動大、 有糖尿病酮症酸中毒等急性併發症、 合併急性感染、 增殖性糖尿病視網膜病變、 嚴重腎病、 嚴重心腦血管疾病等情況下禁止運動， 病情穩定後方可恢復運動。

③ 運動項目要與患者的年齡、 病情及身體承受能力相適應， 並定期評估， 適時調整運動計劃。

④ 運動前後要加強血糖的監測。 記錄運動日記， 有助於提升運動依從性。 養成良好的生活方式， 增加日常身體活動， 將有益的運動融入到日常生活中。

（４） 病情監測。 自我血糖的監測， 用於了解血糖控制水平和波動情況。 根據血糖監測的時間點， 血糖監測可以分為： 餐前血糖監測、 餐后血糖監測、 睡前血糖監測、 夜間血糖監測、 出現低血糖癥狀或懷疑低血糖時監測、 劇烈及運動前後監測。 糖化血紅蛋白是評價長期血糖控制的重要標準， 也是血糖監測的項目。 其正常值為4％ ～6％， 需每3 ～6個月監測一次， 作為臨床調整診療方案的依據。

（５） 藥物治療。 藥物治療是２ 型糖尿病的治療基礎， 應貫穿於糖尿病治療的始終。

① 雙胍類。 雙胍類的代表藥物是鹽酸二甲雙胍型。 糖尿病的首選藥物是二甲雙胍。不合適二甲雙胍者， 可選擇a －糖苷酶抑製劑或胰島素促泌劑。 二甲雙胍通過減少肝葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。 雙胍類藥物禁用於肝腎功能不全、 嚴重感染、 缺氧或接受大手術的患者。 在造影劑檢查使用碘化造影劑時， 應暫時停用二甲雙胍。 它可以使糖化血紅蛋白下降1％ ～1.5％， 可使體重下降， 可減少肥胖２型糖尿病患者心血管事件的發生和降低死亡率。 二甲雙胍是各國指南中２ 型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥， 是聯合用藥中的基本用藥。

②a －糖苷酶抑製劑。 a －糖苷酶抑製劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而減低餐后血糖。 a －糖苷酶抑製劑有阿卡波糖、 伏格列波糖和米格列醇。 常見不良反應為胃腸道反應， 如腹脹、 排氣等。 服藥時從小劑量開始， 逐漸加量是減少不良反應的有效方法。 單獨服用本類藥物通常不會發生低血糖； 合用 α －糖苷酶抑製劑如果出現低血糖， 治療時需使用葡萄糖或蜂蜜， 而食用蔗糖或澱粉類食物糾正低血糖的效果差。 此類藥物的服用方法是和第一口飯一同嚼碎后服用， 這樣才能達到最佳效果。

③磺脲類藥物。 磺脲類藥物屬於胰島素促泌劑， 主要是刺激胰島b細胞分泌胰島素，增加體內胰島素的水平而降低血糖。 磺脲類藥物主要為格列苯脲、 格列美脲、 格列齊特、 格列吡嗪和格列喹酮。 建議每天服用一次， 使用不當可導致低血糖。

④格列奈類。 格列奈類為非磺脲類胰島素促泌劑， 主要是通過刺激胰島素分泌第一時相而降低餐后血糖。 格列奈類主要有瑞格列奈、 那格列那和米格列奈。 本類藥物餐前即刻服用， 常見不良反應是低血糖和體重增加。

⑤噻唑烷二酮類。 噻唑烷二酮類包括羅格列酮和吡格列酮。 該類葯可通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖， 可以使糖化血紅蛋白下降1％ ～1.5％。 體重增加和水腫是該類藥物常見的不良反應， 與胰島素聯合使用時表現更加明顯。 該類葯還可能增加骨折和心衰發生的風險， 應特別注意。

⑥胰島素。 胰島素治療是控制高血糖的重要治療措施。 根據胰島素來源和化學結構的不同， 胰島素分為動物胰島素、 人胰島素和胰島素類似物。 根據作用特點分為超短效胰島素類似物、 短效胰島素、 中效胰島素、 長效胰島素和預混胰島素。 不同胰島素的作用時間見表７ － ３。

短效和速效胰島素類似物皮下注射主要控制一餐后高血糖； 中效胰島素主要用於提供基礎胰島素， 可控制兩餐飯後的高血糖； 長效胰島素和長效胰島素類似物， 無明顯的高峰， 主要提供基礎胰島素。