糖尿病慢性腎病患者的管理指南

糖尿病的發病率逐年增加,大約 40% 的糖尿病患者將會發展為慢性腎臟病(CKD)。糖尿病在發達國家已經成為終末期腎臟病(ESKD)的主要原因。但是目前關於糖尿病 CKD 患者的管理仍存在很多問題,並且無專業指南。2015 年 2 月 KDIGO 組織來自全球的專家制定了糖尿病 CKD 患者的管理指南。本文將主要內容與大家分享。

生活方式

鹽的攝入、肥胖、久坐等與糖尿病腎臟疾病(DKD)的發生率及死亡率相關。限制鹽的攝入可以降低血壓及尿蛋白,同時可以增加腎素血管緊張素系統抑製劑(RASi)的療效。目前,DKD 患者最佳的每日鹽攝入量仍存在爭議。同時,減肥、鍛煉、補充單或多不飽和脂肪酸有益於控制血糖、血壓及尿蛋白。

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血糖控制

強化血糖控制對於腎臟疾病的預后仍存在爭議。

降糖藥物

腎功能穩定者可使用低劑量二甲雙胍(≤ 1 g/天);eGFR<30 mL/min/1.73m2 者也可使用,但安全性尚具爭議。GLP-1 受體激動劑、DDP-4 抑製劑和 SGLT2 抑製劑都有獨立於降糖作用的腎臟保護作用。

血糖監測

目前糖尿病患者長期血糖監測指標 HbA1c 在 CKD 患者的應用上存在爭議。糖化白蛋白、糖胺或者 1,5-脫水葡萄糖醇可能成為替代指標。

低血糖

低血糖與 CKD 患者死亡率增加相關。

雙重 RAS 阻斷

雙重 RAS 阻斷治療明顯增加高血鉀和急性腎損害等不良反應的發生率。

心血管結局

DKD 患者心血管疾病(CVD)風險明顯增加。血壓和血脂異常是 CVD 的主要傳統危險因素。KDIGO 最新血壓和血脂管理指南:糖尿病和蛋白尿患者(尿白蛋白/肌酸酐比>3 mg/mmol 或>30 mg/g)者給予單劑量 RAS 阻滯劑控制血壓至<130/80 mmHg 聯合中劑量他汀類藥物治療。

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容量控制

胰島素、RASi、SGLT2 共轉蛋白活性增加及 GFR 下降是導致患者水鈉瀦留的主要因素。然而,容量超負荷對於 CVD 的發生率和死亡率的影響尚不清楚。

血脂控制

降脂藥物可以安全降低 CKD 患者 CVD 事件。指南推薦:中劑量他汀類藥物,無需調整劑量。靶向作用於脂蛋白異常,低高密度脂蛋白膽固醇和高甘油三酯的治療方法還需進一步研究。

抗血小板/血栓治療

DKD 患者或 CKD 患者使用抗血小板和抗血栓藥物預防 CVD 方面尚未得到充分研究。鑒於使用抗血小板/抗血栓藥物具有一定的風險,因此,明確何時應用該類藥物,哪些患者應使用該類藥物至關重要。房顫是 CKD 和透析患者的常見疾病,但使用華法林治療可能會增加出血、血管鈣化和鈣化防禦的風險。

安全性

糖尿病 CKD 患者,藥物不良反應風險增加,因此,服用降糖葯控制血糖時應注重藥物安全性。

文章轉載自腎內時間微信公眾號

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