十二指腸潰瘍該如何用藥？

治療十二指腸潰瘍病的目的在於：緩解癥狀;促進潰瘍癒合;預防併發症;預防複發。所有無併發症的十二指腸潰瘍病患者均應首先採用內科治療，只有在內科治療無效的頑固性潰瘍患者或發生併發症，如穿孔和梗阻的患者，才考慮外科手術治療。

內科治療包括：藥物治療，包括應用降低胃內酸度的藥物、增強黏膜抵抗力的藥物和根除Hp（幽門螺桿菌）的藥物;消除有害的環境因素，特別是避免應用水楊酸鹽和停止吸煙;減少精神應激;休息。

今天我們來說說十二指腸潰瘍如何用藥。

(1)降低胃內酸度的藥物：

包括抗酸葯和抗分泌葯。抗分泌葯有組胺H2受體拮抗藥、抗胃泌素葯、抗毒蕈鹼葯和質子泵抑製藥四大類。各類抗分泌葯的作用部位不同。

①抗酸葯：

可以降低胃酸，藥物種類繁多。可以按照它具有系統性效應或非系統性效應而分為系統性抗酸葯和非系統性抗酸葯兩大類。

系統性抗酸葯由於它的陽離子部分在腸內不形成不溶性鹼性化合物而致代謝性鹼中毒(如碳酸氫鈉);非系統性抗酸葯由於它的陽離子部分在腸內形成不溶性鹼性化合物而相對不溶解和難吸收，因此不引起體液的鹼化。

非系統性抗酸葯按其性質的不同又分為中和劑(如碳酸鈣、氧化鎂)及物理吸附劑(如氫氧化鋁、三硅酸鎂)兩類。

碳酸氫鈉

(小蘇打)，是系統性抗酸葯中唯一具有重要意義的藥物。它作用快，口服后能迅速中和胃酸。

常用的一次治療劑量是0.5～1.0g。對人體有副作用，對腎臟有嚴重的負荷，可出現胃脹和噯氣，並有使瀕臨穿孔的潰瘍發生穿孔的危險。由於以上種種原因，不宜應用碳酸氫鈉做為潰瘍病的長期治療藥物，除了在應用其它措施不能緩解的病例才短期應用。

現多用其復方製劑：如胃得樂(胃速樂)、樂得胃、胃必治、胃必妥等。

碳酸鈣：被許多人認為是作用最強的抗酸葯。常用的一次治療劑量是2.0～4.0g。它的價格最便宜，是一個有效的非系統性抗酸葯。它在腸內產生的滲透效應極小，因此不能致瀉，相反在老年人還可引起便秘。

大量應用可以產生高鈣血症，伴血清磷酸鹽、肌酸和碳酸氫鹽增高。腎臟病患者，應禁用碳酸鈣。碳酸鈣還可以引起胃酸分泌過多，這可能部分是血清胃泌素增加的結果。

氧化鎂：有重質和輕質兩種。輕質氧化鎂和重質氧化鎂的區別是物理性質的不同，前者較輕，體積較後者大3～5倍。一般所指的氧化鎂是指重質氧化鎂而言。

氧化鎂的作用速度不如碳酸氫鈉，但作用持續時間較長。碳酸鎂不易被吸收，因而可以通過滲透作用使腸內保有大量水分，導致腹瀉。在腎臟受損的患者，少量吸收的鎂離子可以瀦留在體內，對中樞神經系統和心臟產生毒性效應。

通常重質氧化鎂的一次治療劑量是0.6g。一般一天如不超過4個劑量不致引起顯著腹瀉。常與其它抗酸葯混合或交替使用以維持糞便正常。

氫氧化鋁：除具有強大的中和胃酸的能力以外，還可增加胃黏液的分泌，從而可以保護胃黏膜，以免進一步遭到損傷。

長期服用氫氧化鋁可以使血清磷酸鹽和體內磷酸鹽總量減少。因此，它適用於慢性腎功能不全和高磷酸鹽血症的患者。氫氧化鋁的另一缺點就是它的致便秘效應，因此不宜用於既往有部分性腸梗阻發作的患者。氫氧化鋁還具有吸附性能，從而可以影響一些物質和藥物的吸收。所有鋁製劑均含有相當量的鈉，因此不宜用於在膳食中嚴格限鈉的患者。

氫氧化鋁片劑不如凝膠效果好。氫氧化鋁凝膠約含氫氧化鋁4%，常用一次劑量是10ml。胃舒平就是以氫氧化鋁為主要成分的成藥，每片含乾燥氫氧化鋁凝膠0.245g及三硅酸鎂0.105g，顛茄浸膏0.0026g。常用一次劑量是2～4片。

磷酸鋁：是一種中性物質，具有真正的緩衝效果，而不像其它鹼性抗酸葯，只具有短暫的酸鹼中和作用。臨床上多用其凝膠製劑。常用一次劑量是20g。

磷酸鋁具有強大的黏膜被覆作用，保護胃壁不受胃酸和胃蛋白酶的侵襲。它還有促進黏液分泌和直接拮抗胃蛋白酶的作用。它並有促進血液凝固的效應，因此特別適用於合併出血的消化性潰瘍病。

鋁碳酸鎂(hydrotalcite)：常用的一次劑量是500～1000mg(1片或5ml混懸液含鋁碳酸鎂500mg)。

鋁碳酸鎂除具有強大的緩衝能力和抗酸活性外，尚具有以下性能：直接抑制胃蛋白酶活性、保護胃粘膜及胃黏膜屏障、刺激內源性前列腺素E2的合成而有黏膜保護作用。因此，鋁碳酸鎂既能削弱攻擊因子，又能加強防禦因子，從而有利於潰瘍癒合。

三硅酸鎂：既是一個中和劑，也是一個有效的吸附劑。一般認為它中和胃酸作用的持續時間長於大多數抗酸葯。三硅酸鎂和其它的鎂鹽一樣，也有輕微的致瀉效應。

常用的一次劑量是1.0g。許多藥廠常將氫氧化鋁和三硅酸鎂或氫氧化鎂混合在一起製成商品葯銷售。胃舒平即屬這一類藥品。

●抗酸葯的臨床應用：

自從強大的抗分泌葯，如組胺H2受體拮抗藥和質子泵抑製藥出現以後，抗酸葯有被取代的趨勢。但是，近年來證實某些抗酸葯，特別是含鋁抗酸葯可以刺激內源性前列腺素E2的合成，從而表明這些抗酸葯的作用不僅僅是中和胃酸，而且還可以增強和維持黏膜屏障。這就使得應用抗酸葯治療消化性潰瘍病這一古老方法得到新生，並且為抗酸治療在非甾類抗炎藥引起的潰瘍的治療上占重要地位提出了依據，因為這種潰瘍的發生是前列腺素合成受到抑制的結果。此外，由於抗酸葯可以迅速緩解潰瘍疼痛，在用組胺H2受體拮抗藥等抗分泌葯治療時有時需輔以抗酸葯治療。

●理想的抗酸葯應具備以下特點：

A.中和胃酸的作用強大而持久，使胃內容物的pH維持在3.5以上，此時胃蛋白酶的消化作用大部停止。

B.與胃酸作用不產生二氧化碳。

C.不引起便秘和腹瀉。

D.沒有系統性效應。抗酸葯種類雖多，但如以這個標準去衡量，沒有一個臻於理想。

這就需要我們在選擇抗酸葯時除了考慮其價格和是否適口以外，更重要的是要考慮其副作用。例如碳酸鈣和氫氧化鋁可致便秘，特別是在老年人。常常需要加用含鎂的化合物來克服其致便秘效應。

長期服用含三硅酸鎂的抗酸葯可以發生二氧化硅的尿石。各種含鋁化合物可以吸附有機和無機物質，如四環素族抗生素。

應用氫氧化鋁可使血中四環素族抗生素水平顯著降低。它還可以吸附某些抗膽鹼能葯，包括阿托品。氫氧化鋁在腸腔內和無機磷酸鹽結合，致使糞便中磷酸鹽增多和血清磷酸鹽濃度降低。

可利用氫氧化鋁的這一特性來治療尿毒症。尿毒症患者應禁用含鎂抗酸葯，以免發生高鎂血症。由於氫氧化鋁在腸內與磷酸鹽結合，長期服用可以導致骨代謝異常和骨質軟化。氫氧化鋁凝膠尚含一定量的鈉，在水腫患者應用抗酸葯時，這也是一個應當考慮的重要因素。碳酸鈣雖然是最便宜和作用最強的抗酸葯，但是偶然發生的高鈣血症限制了它的應用。應用放射性示蹤物的研究表明，碳酸鈣中鈣的吸收和可溶性鹽-葡萄糖酸鈣中鈣的吸收程度相同，為9%～37%，因此在腎臟病患者應避免應用。

劑型：一般液態或粉劑抗酸葯較片劑有效，這可能是分散更快的結果。活體外的實驗表明同一抗酸葯的片劑較液態製劑的中和效能低。如果應用片劑，應該在咽下前嚼碎。

抗酸治療的持續時間：抗酸治療的目的在於使潰瘍完全癒合。潰瘍完全癒合的時間一般需要8周。如果出現明顯的纖維化，需要的時間就更長。在潰瘍完全癒合以前，癥狀往往早已消失。因此，絕對不應以癥狀消失來做為停止抗酸治療的標準。

如果在潰瘍完全癒合以前過早停葯，癥狀會重新出現，這實際上是原有潰瘍的惡化而不是疾病的複發。實驗證明，一個完全癒合的十二指腸潰瘍較其周圍未受損的黏膜不易再形成潰瘍。為了使潰瘍完全癒合，減少複發，抗酸治療的時間不應少於3個月。如條件許可，最好在停止治療前進行內鏡檢查來評定潰瘍是否癒合。

②組胺H2受體拮抗藥：

組胺的效應系經H1和H2受體介導。H1受體位於支氣管和小腸平滑肌內，與組胺的致支氣管痙攣和小腸平滑肌收縮有關;H2受體位於壁細胞上和子宮內，與組胺的致胃酸分泌和子宮收縮作用有關。傳統的抗組胺葯如苯海拉明，能阻斷H1受體，而H2受體只能被特異性H2受體阻斷葯所阻斷。

西咪替丁(cimetidine)，是第一個大規模應用的組胺H2受體拮抗藥，可降低胃酸，但其作用持續時間較短(6min)，因而最初的標準治療方案是一天用藥4次，即每次進餐時服200mg，睡前服400mg，一天總量1000mg。後來證明一天兩個劑量(400mg，早晚各一次)與一天四個劑量的治療效果完全相同。用藥四周可以使約80%的十二指腸潰瘍癒合。

長期西咪替丁治療可以出現副作用，可以產生男子乳腺發育和陽痿，也有精子數量輕度減少和垂體-睾丸功能紊亂的報道。西咪替丁常導致血肌酸輕度升高。一些患者可以出現一過性血清氨基轉移酶水平的升高，但很少發生藥物性肝炎。尚有發生血小板減少性紫癜和粒細胞缺乏，甚至致命性骨髓增生低下的報道。

腎臟是西咪替丁代謝的重要部位。西咪替丁的代謝清除隨年齡的增長而減少，腎功能衰竭患者的清除也減少。因此，在這些患者應減少劑量以防中毒性精神錯亂狀態的發生。

雷尼替丁(ranitidine)，即鹽酸雷尼替丁，是第二個廣泛應用的組胺H2受體拮抗藥。它的抗分泌效能比西咪替丁強5～10倍，且作用時間長。因而用藥劑量和頻度均較西咪替丁少。副作用亦少。它不具有抗雄性激素的作用，不影響腎功能。它通過血腦屏障的量小，從而不導致精神錯亂。它雖對細胞色素P-450系統影響小，但也可影響藥物代謝。雷尼替丁對十二指腸潰瘍病的治療效果與西咪替丁相似。

法莫替丁(famotidine)，是第三個應用於臨床的組胺H2受體拮抗藥法莫替丁抑制酸分泌的效能較雷尼替丁強7倍多，較西咪替丁強30倍以上。因此，其用量更小。副作用輕微，包括頭痛、頭暈、便秘、腹瀉、口乾、噁心、嘔吐、腹脹和腹部不適等。

尼扎替丁(nizatidine)，是一個新型組胺H2受體拮抗藥。葯代動力學資料顯示其血漿半存留期為1.4～1.5h，口服后的生物利用度>90%，遠遠超過雷尼替丁和法莫替丁，前者約為50%，後者僅為40%～45%。大部分以藥物原形經腎排出。沒有嚴重副作用，與內分泌系統無相互作用，亦不改變性功能。

羅沙替丁(roxatidine)，是另一個新型組胺H2受體拮抗藥。該葯對組胺誘導的胃酸分泌的抑制能力大於西咪替丁，而和雷尼替丁大致相同。口服後幾乎自胃腸道完全吸收(>95%)。它的生物利用度不受進食影響，因此不需空腹用藥。其生物利用度亦不受抗酸葯影響，因此為了儘快緩解疼痛，同時應用抗酸葯亦無顧慮。

長期維持治療的副反應輕微，包括便秘和腹瀉，實驗室參數無明顯變化。

關於用法，傳統上多根據組胺H2受體拮抗藥的血漿半存留期採用一天多個劑量的投藥法，例如西咪替丁200mg，一天4次或400mg，一天2次;雷尼替丁150mg，一天2次;法莫替丁20mg，一天2次;尼扎替丁150mg，一天2次;羅沙替丁75mg，一天2次。

1988年英國葛蘭素(Glaxo)公司合成了一種新的雷尼替丁化合物，即枸櫞酸鉍雷尼替丁(ranitidine bismuth cirate，RBC)。RBC(800mg)含有與300mg鹽酸雷尼替丁相等的雷尼替丁量和240mg三鉀二枸櫞酸鉍(tripotassion dicitrato bismuthate，TDB)相似的鉍量。

體外研究表明，RBC對Hp具有抑菌和殺菌雙重活性。RBC對Hp的抑菌活性與TDB相似。臨床研究結果表明，RBC單獨應用並不能根除十二指腸潰瘍病患者的Hp。但與某些抗生素(例如克拉黴素和阿莫西林)並用，不但能使潰瘍癒合，而且還能根除Hp。常用的劑量是400mg，每天2次。

③質子泵抑製藥：

取代的苯並咪唑化合物是已知的胃酸分泌最強大的抑製劑。這類藥物可以抑制壁細胞上的質子泵，又稱酸泵，即H K ATP酶。此酶位於壁細胞的分泌面，介導氫離子最後進入胃腔(通過與鉀交換)。

奧美拉唑(omeprazole)。是這類藥物中的代表。它是一個鹼性化合物，其pH為3.97。胃酸可使之滅活，因此必須服用具有腸溶衣的片劑。在壁細胞中可存留達24h。因而其作用持久，近年來發現奧美普拉唑還有抑制Hp的作用。它對十二指腸潰瘍病的治療效果優於組胺H2受體拮抗藥。

奧美拉唑還可使應用其他方法不能癒合的潰瘍得到癒合。它是一個比較安全的藥物，患者均能很好耐受。然而，用奧美拉唑做長期治療時，仍有必要提高警惕。已經證明奧美拉唑可以延長地西泮(安定)、苯妥英鈉等一些經細胞色素P-450酶系統代謝藥物的藥效，但尚未發現它與茶鹼類之間有相互作用。

蘭索拉唑(lansoprazole)，是繼奧美拉唑后研製出的另一個質子泵抑製藥。其作用機制和臨床效能與奧美拉唑相同。我國的一個以奧美拉唑為對照的多中心雙盲雙模擬研究表明，蘭索拉唑(一天30mg)和奧美拉唑(一天20mg)治療胃潰瘍的4周癒合率分別是90.7%和100%，十二指腸潰瘍2周癒合率分別為91.2%和84.3%。

無論是胃潰瘍病，還是十二指腸潰瘍病，蘭索拉唑和奧美拉唑的潰瘍癒合率均無統計學上的差別。沒有發生嚴重的副作用。另一研究顯示蘭索拉唑15mg/d和30mg/d的潰瘍癒合率相同。這表明。我國人一天口服15mg即可達到治療目的，與國外每次劑量需要30mg有所不同。

潘妥拉唑(pantoprazole)，是最近開發出的一個質子泵抑製藥。最適宜的治療劑量是一天40mg，清晨服。

(2)增強黏膜抵抗力的藥物：

增強黏膜抵抗力的藥物可能主要是影響胃的黏液分泌碳酸氫鹽分泌以及黏膜血流三方面。

①硫糖鋁(sucralfate)：它可刺激局部前列腺素的合成。硫糖鋁不宜與食物、抗酸葯或其他藥物同服。它可與食物或抗酸葯結合，從而影響其治療效果，與其他藥物結合可以影響這些藥物的吸收。常用劑量是1.0g，一天3次。硫糖鋁不自胃腸道吸收，因而不產生系統性副作用，但可致便秘。

②膠體鉍：膠體次枸櫞酸鉍(colloidal bismuth subcitrate)或三鉀二枸櫞酸鉍(tripotassium dicitrato bismuthate)，國外商品名De-No1，是一種複合性鉍鹽。已經證明它能促進十二指腸潰瘍和胃潰瘍的癒合，它還可減少胃蛋白酶的排出和活性，並能促進前列腺素的合成。近年來還發現它有抗Hp的作用。副作用是黑舌和黑糞。

有液劑和片劑兩種劑型。液體劑型每5ml內含三鉀二枸櫞酸鉍120mg(以Bi2O3計算)。片劑一片含三鉀二枸櫞酸鉍與5ml液體劑型的含量相同。常用劑量是一天480mg，分2次服，即每天早餐前半h及晚餐前半h各2片或10ml。一療程為4周，必要時可進行第二療程。

③前列腺素：前列腺素對胃細胞的保護作用的機制不明，可能與刺激黏液分泌(與硫糖鋁相似，形成黏膜保護膜)，刺激胃碳酸氫鹽分泌(一種非壁細胞的分泌，可起內源性抗酸作用)或直接保護胃上皮細胞的完整性有關。小劑量前列腺素的副作用較為輕微(輕度腹瀉)。現常用的前列腺素製劑有米索前列醇，米索前列醇可有效地治療和預防非甾類抗炎藥引起的胃病。

④甘草提取物：生胃酮(carbenoxolone)是自甘草中提取的甘草酸經水解衍化而來。生胃酮對胃潰瘍病有顯著的治療價值，也應用於治療十二指腸潰瘍病，但它對十二指腸潰瘍的癒合不如對胃潰瘍有效。這主要是由於生胃酮主要在胃內吸收，只有極少量到達十二指腸。

生胃酮促使潰瘍癒合的可能機制是：

A.增加胃黏液的生成、分泌和黏度。

B.抑制胃蛋白酶的活性。

C.延長胃黏膜細胞的壽命。

D.保護胃黏膜免受膽汁反流的傷害，從而防止氫離子的反向彌散。

生胃酮的劑量和用法是l00mg，一天3次，2～3周后減至50mg，一天4次，4～8周后改為50mg，一天2或3次做維持治療。在餐前半小時用藥。可應用噻嗪類和氯化鉀以對抗其副作用。抗毒蕈鹼葯和結構上相似的醛固酮阻斷葯(如螺內酯)能降低生胃酮的效能，不宜合用。

生胃酮的主要副作用是它的鹽皮質素類作用，加強醛固酮的作用和抗利尿作用所致。約有5%～20%患者出現頭痛、高血壓、水腫、鈉瀦留和低鉀血症。這些效應於停止治療后仍可持續數周。因此，生胃酮應慎用於高血壓、腎臟病、肝臟病和心臟病患者。也正是由於生胃酮具有這些重要的副作用，它不是消化性潰瘍病的理想治療藥物。

為了避免甘草提取物和生胃酮引起的鈉和水的瀦留，已經製成去甘草酸甘草製劑(deglycyrrhizinated licorice)。這種製劑含甘草酸不足3%，保留治療效能而無副作用。一些報道認為它可促進十二指腸潰瘍癒合，而另一些報道指出不能證實其價值。有的學者認為去甘草酸甘草製劑對十二指腸潰瘍病患者的治療效果不優於安慰劑。

⑤醋氨己酸鋅(zinc acexamate)：是有機鋅類抗潰瘍葯，屬於刺激胃十二指腸黏膜保護機制的藥物。

作用機制：

A.顯著刺激黏液成分(多糖和糖蛋白)的合成。

B.防止阿司匹林對黏膜屏障的破壞。

C.增進胃壁微循環。

D.作為一個強大的細胞保護劑抵禦各種致壞死物質引起的潰瘍。它並能減少酸和胃蛋白酶的分泌，從而可以同時削弱攻擊因子的作用。

醋氨己酸鋅無嚴重的副作用，僅少數患者發生頭暈、頭痛、噁心、嘔吐等。常用劑量：口服，3次/d，一次300mg。

⑥替普瑞酮(teprenone)：是萜烯的衍化物。它可促進胃黏液的分泌，促進黏膜表面上皮細胞的再生，從而減輕胃黏膜的受損，並可使已受損的胃黏膜甚至潰瘍得以修復。主要適用於胃炎和胃潰瘍。用法和用量：口服，一天3次，一次50mg，飯後30min內服用。

⑦麥滋林-S顆粒：為復方製劑。屬於胃黏膜保護葯，適用於治療胃炎，並可做為消化性潰瘍病傳統療法的輔助治療。用法和用量：口服，一天1.5～2.0g，分3～4次，餐后服。

⑧抗胃泌素葯：丙谷胺(proglumide)是異谷氨酸的衍化物，有降低胃酸分泌的作用。常用劑量為400mg，一天3次。副反應有輕度失眠、乏力、口乾、頭暈等。

(3)根除Hp(幽門螺桿菌)的藥物：主要是抗微生物藥物、鉍鹽和質子泵抑製藥。

目前絕大多數人贊成對所有具有Hp感染的消化性潰瘍病患者進行根除Hp的治療，根除Hp可減少潰瘍複發及防止潰瘍加重。

微信公眾號：weichang2016

關注我們，每天分享對你有用的健康知識。