為瘦節食斷食的你，其實是在和死神危險遊戲 |張大榮談進食障礙
前幾天有一個進食障礙病人我是咬咬牙才收的。
這個孩子開始是從兒研所轉過來的，孩子不聽話就不吃飯，家長管不了，後來轉到其他的專科醫院。專科醫院說這個病人很危險，因為體重指數太低大約還不到11（體重指數（BMI）（kg/m2）的正常範圍是18.5≥BMI≥24），這種情況下死亡率會很高，而且電解質指數也嚴重偏低。最後她媽媽來到我的門診，跟我說：醫生，我該上哪兒啊，我孩子的病該在哪兒治？
仔細想來，她媽媽的話不無道理，如果一個人得了病沒有地方治，那該有多悲哀啊？而對我們醫生而言，我們對得起這個稱號嗎？所幸在這裡經過一個星期的治療后，她所有的治療配合度都轉變過來了，這時候北醫三院的醫生踏踏實實、高高興興地把她接走了，目前來看各方面情況已經很好。
講這個故事我就是想說，的確進食障礙是一個讓我們臨床醫生有些卻步的疾病。那麼，它到底是一種怎樣的疾病呢？
書面介紹說這是以進食行為的異常和態度的異常以及對體重的過度關注為主要臨床特徵的一組綜合征，而更深層次的是這種疾病可以導致內心的痛苦，軀體的風險以及社會功能的損害。我們所能看到的疾病對一個人全面的損害程度，進食障礙都可以達到。
另外，在對進食障礙這種疾病的開展研究后發現它的病因實在太多了，也沒有一個準確的答案。
它的一個重大的特點就是發病以青春期開始的孩子為主，25歲以上是最高峰。
而另一個特點則是發病群體以女性為多。
這樣一個看似簡單的由減肥引發的疾病卻能夠給人體帶來從精神到身體再到社會功能方面的全面損害，所以我們別看吃是小事，吃才是天大的事，也正驗證了一句古話「民以食為天」。
這類疾病還有哪些特點呢？
說起來我們對醫學的了解歷史是比較短的，而這種病在醫學史上被認可的時間更短。這也正是它為什麼讓人感到恐懼的原因，可能出現過被發現過但極少被正確認識過。另外在醫學診斷中，尤其是當我們在利用嚴謹的醫療體系和科學的手段去處理的時候，卻可以看到關於它的科學的診斷標準經常在變，所以無論它是屬於什麼，還是它到底是什麼？我們都不甚了解，病的名字經常變，它的診斷標準也在變。
那它為什麼一直這麼變呢？
實際上，這是因為大家對它的認知一直在隨著我們臨床的深入而變動，一開始大家對這個疾病不了解，一點不為怪。但大家不要對這個疾病有恐懼和自卑，這只是一種認知比較晚的疾病而已，因此我們不要對這個疾病有恐懼而要有自信。
為什麼很多情況下我們會對進食障礙束手無策？
因為它有一個重要特點，一方面肯定是我們認識不到位，另一方面，以美國為例，在他們的精神病學會報告中稱，他們有很大一部分的病人也沒有在醫院得到很好的治療，也就是說診療方面也存在很大的缺陷。
原因很簡單，這些病人很多時候不認為自己有病。我們常常說精神病人沒有自制力，另外一個沒有自制力的群體就屬進食障礙患者，甚至經常還會去隱瞞，甚至即使你親眼目睹的的事她們也可以矢口否認，尤其家長們還幫襯著一塊兒否認。因此，我們常常見到的病人大都是在綜合醫院轉了一大圈實在沒辦法才轉過來的。所以我們常說這個疾病不到病人奄奄一息是不會轉到精神科的。所以大家在各個醫院尤其是在基層最容易見到進食障礙的初期，如果能在這個時候對它進行識別和防治是能夠起到巨大作用的。
01
節食斷食、暴飲暴食都可能是進食障礙
對於這種疾病，我們該怎樣正確認識它呢？首先，我們腦子裡只要先有這個疾病的概念就行，大家也都很熟悉了，進食障礙其實主要是分為厭食症和貪食症，還有一個是暴食障礙，不過其中對人體損傷最大的還是厭食症和貪食症。
事實上我們也可以根據一些特徵來認識進食障礙這種疾病，它是一種伴有生理紊亂及軀體因素的行為障礙，但絕對有別於在綜合醫院裡常見的神經症和應激障礙，儘管它在綜合醫院也常見但和上述所提及的還是有一定區別。
再有一個特徵就是進食障礙的發病人群以年輕女性居多，並且社會地位和經濟水平都比較高，這是一個比較高端的人群中容易出現的一個問題。
我比較喜歡用下面這張圖來闡述我所要說的這種疾病，這樣我們就能從整體上認識這個疾病，了解這個疾病的性質是什麼。
（疾病的性質）
這個疾病從性質上來說就是由各個方面原因綜合引起的，不論是精神問題、軀體損害、環境家庭還是社會心理因素，而且很明顯每個人背後都會有一個完美的而又很凄美的故事，不過聽起來很完美，內心卻是很凄美的，並且無論是哪一種疾病，它的共病都是特別多。
我們再回過頭來看進食障礙這種疾病所處的環境常常存在著大量的問題，那麼我們所能看到的這些問題處理起來為什麼會讓我們大家感到棘手呢？
癥結就在於因為哪個方面的問題都存在，並且在這其中互相矛盾和抵觸，帶來的後果就是哪個方面都有可能出問題，因此在這種疾病的治療過程中難就難在難以採取整體性的方案來做綜合性地治療，我想大家在看到進食障礙疾病診斷標準的時候感覺也是如此。
可我最想強調的一點是，對於厭食症患者這個群體最大的特點其實就是與死神玩遊戲，厭食症的患者他們並不畏懼死亡。而當我們真正去了解厭食症的時候，可以發現這是所有的精神科疾病中死亡佔比最高的，這也是我們為什麼要告訴大家，精神科病人的死亡除了自殺還有厭食症，而這也是另一種形式的自殺。總的來說，雖然它在流行病學里發病率並不是很高，但死亡率是非常之高的。
（著名模特伊莎貝爾-卡羅(Isabelle Caro)因厭食症去世，年僅28歲）
上面這張圖大家一目了然，這是一個法國的模特叫伊薩貝拉·卡羅，她在2009年的時候掀起了一陣反厭食症的高潮。
我們在PPT上所看到的是米蘭大街上的一個廣告，她用自己親身經歷來告訴大家千萬不要得上厭食症，它會毀了你的一切，但很遺憾的是這位模特於2010年12月29日，就在她自己宣告要跟進食障礙做鬥爭並且以身示教的時候，還是因肺部感染去世了，雖然在這個過程中他的體重從24公斤漲到38公斤。
我讀到這個病例的時候覺得，這個病人其實一直是拒絕治療的，她在她的日記里指責醫院的醫生如何殘酷的不理解她，所以她要自己做鬥爭，結果最終她還是去世了。在這裡我想告訴大家的是這種疾病的風險正是在此。我們在見到這類病人的時候我們要明白這點，那就是除了有明顯的器質性疾病，應該也就只有這種疾病才會把人帶到這裡，它的各種機體損害主要是由於營養不良而造成的。
（病人的畫——吃與不吃？糾結失控！）
下面來說一說貪食症是怎麼一回事？
對於貪食症患者而言，吃和不吃都是一個重大的問題。我們大家可以看到這是病人的一幅畫，這幅畫想告訴了我們的是她希望醫生們不要放開拉她的手，她知道這樣吃不好，可是她仍然離不開它。
貪食症指的是反覆發作的暴飲暴食行為，而且它強調的是在強烈的控制體重的觀念下反覆地出現補償性的行為。什麼叫做補償，這其實指的就是患者把食物吐出來或者是她要運動，或者是她要用瀉藥，她們通過這些手段來補償因吃進去大量食物而帶來的失控感。
還有的是其他類型的非典型進食障礙，也就是夠不上前面的診斷標準，但同時有這異常的進食行為和病理性的對失控的恐懼以及對食物的特殊認知，。
02
進食障礙雖不常見，但很危險
流行病學這個詞我雖然寫出來了，其實它的患病率並不高，但發病時期卻恰恰處於青少年時期，這時候的改變是會影響到病人的一生，同時死亡率高也是這個疾病帶來的最大危害。另外，雖然患病數雖不多，可是患病帶來的損害卻會伴隨孩子終生，尤其是營養不良帶來的骨質疏鬆可是一輩子的事。
大家可以看到有關進食障礙的報道現在是越來越多的，從中我們會發現這樣一個問題。那就是我們國家調查的患病率跟全世界是一樣的，這主要是因為大家不怎麼告訴我們，患有這類疾病的病人經常在隱瞞我們，所以我們取樣不一樣。
但我們有一點是很明確的，那就是在我們國家最近這些年進食障礙的患病率一定是在飆升，因為從於院長最開始介紹的就來一個病人到我們查著這本書來學這個疾病再到目前我們建立了單獨的病房，我們的病房現在已經發展到常常是滿的，每年都會有數以百計的病人來我們這兒看病，單拿2014年我們的患者就達到了150例，最近10年進食障礙的患病率是在飆升的，所以我們一定要重視它。
03
進食障礙的整體治療方案
在對這個疾病的認識上我希望大家知道這是一個什麼樣的病，如果說你注意到了，那麼它的診斷並不難，而難處主要在治療方面。因為從它的幾個診斷標準可以看出來，這就要求我們對體重指數和心理狀態以及病人的行為和認知都要知道。所以我們在治療期間的原則主要有以下三點，包括整體干預的策略、綜合性的治療、以及個體化的方案。
在這部分大家看到的是我們的治療的總體目標。
這些總體的目標包括對病人的照顧，對營養知識的培訓等等，所有的這些問題都要給予回答。另外我還要強調的是治療所要配備的治療隊伍，在這點上跟別的疾病不一樣，它的治療隊伍一定會是多方面的醫生合作，而且治療隊伍里必定要帶上家屬。比如治療厭食症時就一定要把家屬治好，千萬不要讓家屬和患者站一頭，否則我們治療計劃是無法進行下去的，我們很重要的一個任務就是要改變家屬對疾病的認知。
在臨床的評估方面，每個患者都需要做一個臨床評估，除了對她們的軀體進行評估，還要進行心理成長、社會功能、精神狀態、支持系統等方面的全面評估，這也是跟其他疾病不同的一個特點。另外，我們在治療的時候一定要考慮到共病的問題，比如軀體和精神疾病的共存、多系統功能受損的共存以及多系統的共存等等。
舉個例子來說，就是患者除了有進食障礙，她的心臟和腎臟可能都會受損，而且同時還會有依賴，有人格問題、有強迫症和雙向的問題，所以在治療中一定要密切注意。
（重新開始吃飯）
進食障礙的治療主要分為三部分，包括營養改善（低體重、營養不良、各種功能改變）、藥物治療（以抗抑鬱劑為主）和心理治療，其中心理治療是從始至終貫穿在疾病治療中的。
在這裡，我們尤其一定要強調的是治療步驟：
第一，要先讓她活下來，在這一步自殺和軀體的傷害是我們首要解決的問題。
第二，活下來的第二步就是要開始重新吃飯，這點我特別想跟大家說一下，因為我們這裡經常能看到從內科轉來的病人，有的時候因為病人自己不敢吃，但他們跟醫生說的卻是他們不能吃，所以我們醫生常常不敢給他們吃，其實這個重新開始吃飯的治療是第二步中最重要的，活下來以後就要開始讓他們重新進食。
後面的幾步，就是常規的藥物治療和心理治療了。另外，在進食障礙的病人中有90%以上要將家庭治療納入其中。
（家庭治療很重要）
進食障礙也算是一種軀體的問題，所以我們一定要防止這樣一個問題出現，那就是再餵養綜合征，在臨床以及各類研究中我們就發現病人自身在體內重新建立平衡時她的死亡率是特別高，我們的病人為什麼要轉過去就是因為跨不過再餵養綜合征這個坎。她的肝功能是上去了，但有可能會全身肌無力，因呼吸麻痹而死亡。
還有就是，大家常常會問的一個問題就是得了進食障礙該不該住院，其實如果沒有生命危險是可以不用住院的，但大多數的患者都需要門診治療，而且至少是一年以上的治療。
我要跟大家介紹的一本書，裡面有所有詳細的治療以及評估的方法，以及病人各個時期需要注意的問題，我們都在這本書里講到了。這本書名字叫做《進食障礙防治指南》，大家在遇到這類的病人可以翻這本書。我們編寫這本書的目的就是想讓大家儘快地掌握最簡單、最有效的進食障礙處理方法。
（我國首部進食障礙防治指南）
講座的最後，我想跟大家說的兩句話是，進食障礙這個疾病的特點就是會嚴重摧殘青少年，而且還伴隨著高死亡率，因此需要全社會的高度重視。這個年齡要重視，這個死亡也要重視。
同時因為我們每個醫生的工作都可以改變每位患者的未來，所以這是我們醫生的責任，也是我們工作的意義。
來源：第一屆中美心身醫學論壇
編輯：的的心理
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