反流性食管炎經常吐酸胸痛，中醫通陽法治療經驗分享

北京中醫藥大學王綿之教授臨證診療經驗豐富, 屢起沉痾。茲將老師運用通陽法治療反流性食管炎的經驗介紹如下。

一、病機分析

反流性食管炎屬中醫學「 嘈雜」 、「吐酸」 、「胸痛」等範疇, 反酸是其主要癥狀。胃屬燥, 脾主濕, 胃為陽土, 多實多熱;脾為陰土, 多虛多寒。本病雖屬中醫脾胃病範疇, 但與肝腎關係密切, 如情志不暢, 肝失疏泄, 橫逆犯胃;或飲食不節, 傷及脾胃, 胃氣壅滯;或勞累過度, 脾胃虛弱, 或胃病日久, 氣虛及陽, 胃失和降;或稟賦不足, 病久及腎, 火不生土, 致胃排空延遲, 和降失職;腑陽不運, 或陽郁不行, 則濕濁內生, 血行瘀滯;或中焦陽微, 化源不足。故臨床常見反胃、嘔呃、噎膈、脘痛、痞滿、便溏、腹脹、泛酸、燒心,甚則脘腹冷痛, 畏寒肢冷、口吐涎沫、肢體浮腫,舌苔薄白或膩, 脈沉或遲。如《素問·舉痛論》「寒氣入經而稽遲, 泣而不行… …卒然而痛」 , 實即指陽氣不通, 張子和的「《內經》一書唯以血氣流通為貴」 , 劉完素的「留而不行為滯, 必通劑而行之」 、「蓋辛熱之葯能開發鬱結, 使氣液宣通」等論述從不同角度強調陽氣貴通不宜滯的學術思想, 王師認為, 儘管反流性食管炎病因病機複雜,但主要基本病機在於「 胃陽困阻, 和降失常」 。此為通陽法治療本病的主要依據。經言「淡味滲泄為陽」 , 淡滲利尿, 則濕去熱孤, 陽氣自然通行, 尤對濕熱內阻者頗效。徐靈胎所言:「治濕不用燥熱之品, 皆以芳香淡滲之葯, 疏肺氣而和膀胱, 此為良法。」正是基於本病胃陽受阻, 或郁或虛, 濕濁內生, 瘀血停滯, 氣機升降失常基本病機的認識, 認為通陽法是治療本病的重要法則, 在辨證基礎上, 運用通陽法可提高療效。

二、臨床應用要點

1 .以辛溫通陽為先。反流性食管炎, 雖有陰陽寒熱之分, 但確以胃陽虧虛不運為多見。如仲景所論「陽微陰弦」 , 中焦陽氣不足, 下焦陰寒乘之。寒邪客胃, 痛劇, 吐酸, 泛惡, 納差, 用良附丸加吳萸、炮姜;飲食停滯, 胃脘脹滿, 干噫食臭, 噯腐吞酸, 用保和丸加檳榔、細辛、枳實、桂枝;寒熱互結者, 主張通陽宣痹、和胃消痞, 用半夏瀉心湯加吳萸、細辛、小茴香;若寒重, 加重乾薑用量;熱重, 加重黃芩、黃連用量而少用薤白;濕重加佩蘭、藿香;膽逆犯胃者, 胃脘滿悶嘈雜, 噁心吐苦水, 用小柴胡湯合逍遙散、旋覆代赭湯加減。

2 .正虛標實, 虛實夾雜, 通陽兼以他法。反流性食管炎臨床不外虛證、實證、虛實夾雜。虛證因氣血陰陽虧, 分別可用益氣(補中益氣湯)、扶陽(人蔘湯)、養陰(麥門冬湯)、補血(人蔘養榮湯);實證多因寒凝、水氣、氣滯、熱結、血瘀,分別治以祛寒(當歸四逆湯、理中湯)、利水(真武湯、五苓散)、逐痰(小半夏湯、二陳湯)、化瘀(血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸)等法。不論虛證、實證或虛實夾雜, 補虛瀉實, 終以陽氣通達、血脈流通、升降相因為目標。

3 .通陽與化瘀、扶陽相結合。疾病遷延日久, 反覆發作, 致瘀血內阻, 常與濕濁膠結阻絡。輕者脘脹泛酸, 噯氣嘔惡, 重者胸骨后噎塞不利或疼痛, 治宜活血化瘀、溫通胃陽, 常用桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯加細辛、肉桂、吳萸等;日久陽氣漸傷, 脾腎陽虛, 用枳實薤白桂枝湯、黃芪建中湯加減, 以扶陽化瘀。如寒瘀較重, 則以良附丸加吳萸、細辛。

4 .胃陽閉阻, 膽逆犯胃, 配以芳香。多因病久、受寒或勞累過度引發, 宜通陽合芳香開竅,解郁降逆、調其升降。常用吳萸、桂枝、白芷、細辛等配用沉香、木香、白檀香、砂仁、白蔻仁等。此類葯不可久服, 以免泄人元氣。王師教導, 在中醫理論中陽氣對人體起著主導作用。《素問·生氣通天論》雲:「陽氣者, 若天與日, 失其所則折壽而不彰, 故天運當以日光明, 是故陽因而上衛外者也。」若氣血郁滯, 經絡閉阻, 寒邪侵襲, 情志鬱結, 所願不遂等皆可使經氣鬱滯而陽氣不能宣通, 使脾胃升降失常, 肝脾不調。脾升則肝腎亦升, 胃降則膽、心、肺亦降, 採用通陽法可以緩解和消除這種病理狀態,「通」即能使閉阻之陽氣宣通, 以達祛邪扶正之目的。王師指出, 臨床治療反流性食管炎, 具體用藥分為四種。一是通陽必用辛熱, 如高良姜、吳茱萸、桂枝、乾薑、小茴香、蓽撥、半夏, 附子、葫蘆巴等;二是柔劑通陽, 如肉蓯蓉、鹿角霜、沙苑子等;三是化濁通陽, 如薤白、蒼朮、厚朴、沉香、川烏、川楝子、烏葯等;四是淡滲通陽, 如茯苓、滑石、苡仁、通草、杏仁、蔻仁等。

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