60%的高血壓需聯合用藥
本文作者：孫寧玲，北京大學人民醫院心臟中心副主任、心內科副主任
不少朋友患了高血壓之後，都需要長期服用藥物。但是很多人，尤其是老年人，對自己吃什麼葯、為什麼吃藥一無所知。
對醫生有較高的依從性當然是好的，但是在越來越重視自我葯療的今天，多少懂一點藥物基本知識，不但可以豐富知識體系、治療時更有信心，而且也能夠促進醫患溝通。比如您知道ACEI是什麼藥物嘛？你知道為什麼高血壓患者需要服用利尿劑嘛？
降壓藥物主要有幾類
國家基本藥物目錄中的降壓藥物主要有以下幾類，其中Qd為每日服用一次，Bid為每日服用兩次，Tid為每日服用三次。
利尿劑：
雙氫克尿塞 12.5 mg ~50mg Qd
吲達帕胺 1.5 mg ~2.5 mg Qd（兼有擴張血管作用）
Advertisements
安體舒通（螺內酯） 20 mg ~40 mg Qd~Bid
β-受體阻滯劑：
阿替洛爾12.5 mg ~50mg Bid（水溶性藥物，可用於心臟功能不好的高血壓患者）
美托洛爾 25 mg ~50 mg Bid（心臟功能不好的患者使用更好）
普萘洛爾 10 mg ~50 mg Tid（不能用於有支氣管哮喘的病人）
血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)：
主要用於高血壓年輕患者或者有糖尿病的高血壓患者
卡托普利 12.5 mg ~25 mg Bid
依那普利 5 mg ~10 mg Bid
鈣離子拮抗劑 CCB：
硝本地平普通片及膠囊5 mg ~20mg Bid~Tid
尼群地平 10 mg ~20 mg Bid
Advertisements
傳統的固定復方（國內使用有30年的歷史）：
復方利血平（復方降壓片）
復方利血平氨苯喋啶片（降壓0號）
降壓藥的單葯治療
不同的患者適合不同的單葯，在高血壓患者中，有40%的人群使用單葯就可以降壓達標。
噻嗪類利尿劑：
因老年患者吃鹽多一點，所以此類藥物更適合老年高血壓患者使用。
雙氫克尿塞 12.5 mg～25 mg Qd
吲達帕胺 1.5 mg～2.5mg Qd
呋塞米 20～40 mg Qd
β-阻滯劑：
此類藥物主要用於年輕患者或者心率快或伴有冠心病的患者。
美托洛爾 12.5 mg～25mg bid
阿替洛爾 12.5 mg～25mg bid
鈣拮抗劑：
此藥物主要用於老年患者或者單純收縮期高血壓患者。
硝本地平 5 mg～10 mg tid
尼群地平10 mg～20mg bid
血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)：
此類藥物主要用於高血壓伴有糖尿病的患者或者高血壓伴有心力衰竭的患者。
卡托普利 12.5 mg～25 mg tid
依那普利 5 mg～10 mg Bid
60%的高血壓患者需要聯合用藥
除去高血壓患者40%可以用單葯控制的人群，另外60%的高血壓患者需要聯合用藥治療方案，常見聯合用藥方式如下——
噻嗪類利尿劑+鈣拮抗劑（特別適合於60歲以上的老年人或者80歲以上的老老年人患者）
鈣拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)（更好的改善器官的損害，同時降壓達標會更好）
噻嗪類利尿劑+血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)
β-阻滯劑+鈣拮抗劑
固定復方：復方降壓片、降壓0號=多種低劑量藥片組合
高血壓初始用藥原則
1．年輕高血壓、糖尿病高血壓以及肥胖高血壓建議首選ACEI。
2．年輕高血壓、心率偏快者以及有冠心病病史患者，可先使用β-受體阻滯劑。
3．老年高血壓患者可首選CCB和利尿劑
4．高危高血壓（高血壓伴糖尿病、冠心病、腦卒中或腎病）開始就聯合治療。
常見的聯合用藥方案：ACEI+CCB ，ACEI+利尿劑，ACEI+CCB+利尿劑。
高血壓用藥注意事項
1．使用利尿劑時應當注意低血鉀的問題，特別是在大劑量使用時（雙氫克尿塞25mg和吲達帕胺2.5mg）建議每1個月~3個月查1次血鉀。
2．使用ACEI時有10%患者有乾咳癥狀，可通過止咳藥物部分緩解，如不能耐受者，咳嗽癥狀不緩解時需停用。
3．用CCB時有2%~10%患者可出現下肢浮腫，可以通過聯合ACEI或小劑量利尿劑部分的緩解。
4．使用β-受體阻滯劑，年輕者2%有乏力感，老年者10%出現心動過緩（心室率>50次/分，無明顯癥狀，無房室阻滯不需停葯）。此葯有停葯后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血壓患者停葯時須注意。
5．降壓0號和復方降壓片大劑量使用時，由於有利血平成分， 老年人或有過腦卒中患者容易產生抑鬱現象。
實例：年輕高血壓的治療
謝先生，34歲，體胖，吸煙15支/天。去年單位體檢時發現血壓高150/100mmHg，間斷服降壓藥物，最高血壓180/106mmHg。近幾周感覺頭脹痛，在醫院看病時測血壓為154/96mmHg，給予復方降壓片，每天2次的治療。其父48歲時患急性心肌梗死。BP：144/86mmHg,心率88次/分，體重指數（BMI）32.3Kg/m2, 空腹血糖 7.1 mmol/L 。
謝先生高血壓的特點：
1、年輕高血壓（34歲）；
2、有肥胖、吸煙以及空腹血糖增高的危險因素；
3、血壓在藥物控制后仍未達標，血壓為I級，144/86 mmHg；
4、家族其父親有早發的心肌梗死史；
5、臨床診斷分層：藥物控制I級，高危（高血壓1級伴吸煙、肥胖、糖尿病及家族史）。
醫生針對謝先生的藥物選擇是
1、血管緊張素轉換酶抑製劑ACEI ：卡托普利 12.5 mg～25mg tid 或依那普利5 mg～10mh Bid；
2、鈣拮抗劑CCB：硝本地平10 mg tid，或尼群地平10mg Bid；
3、B-阻滯劑：阿替洛爾12.5 mg～25mg Bid，美托洛爾25 mg～50mg Bid。
為什麼選用ACEI？
1、年輕及肥胖患者常交感或RAAS的激活，是使用ACEI 的常見人群；
2、此患者有血糖增高，空腹血糖 >7.1 mmol/L，糖尿病患者首選的降壓藥物是ACEI；
3、此患者在使用的復方降壓片中有利尿劑的成分，利尿劑加ACEI有協同降壓的益處。
謝先生的修正治療方案：
1、運動，減少體重；
2、戒煙；
3、復方降壓片1片bid ，1天2次；
4、卡托普利 12.5mg bid ，1天2次；
5、做糖耐量試驗（OGTT) ，確診是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便於早期的血糖控制。
本文僅供參考，現實中的聯合用藥方案請根據患者病情遵醫囑酌情制定。