腹痛與風濕病
丁香診所：聶順利
風濕病的主要癥狀是骨骼肌肉痛。但以其他臟器癥狀起病的風濕病並不少見。請看如下病例：
病例一
18歲女性，反覆發作性腹痛伴腹瀉、嘔吐3月。
3個月前無明顯誘因出現劍突下劇烈劇痛，陣發性加重，不放射，按壓或蜷縮位疼痛可減輕。有進餐后出現反覆劍突下劇痛，伴有腹瀉、嘔吐。曾行胃鏡檢查無發現。超聲發現中等量腹腔積液，PPD陰性。共有3次腹痛發作，發生在夜間，間隔3-4周，持續2到4天。發作跟經期無關。病程無發熱、盜汗、口乾眼干、口腔潰瘍、皮疹、關節疼痛。
病例二
30歲男性，間斷腹痛、腹瀉、發熱4月余
無明顯誘因間斷中上腹鈍痛，伴腹瀉，排黃糊到水樣便，5-10次/天，無黏液膿血，無里急后重。同時發熱、乾咳。最高溫度38°，逐漸出現憋氣，夜間明顯。
腹痛難忍
系統性風濕病的最大特徵之一就是臟器累及範圍廣。像頭部的頭髮（狼瘡）、眼睛(狼瘡）、鼻子（肉芽腫多血管炎）、口腔（狼瘡、肉芽腫多血管炎）、甚至耳廓（複發性多軟骨炎）都可累及。胸部則可損傷肺（肉芽腫多血管炎）、胸膜（狼瘡）、心包（狼瘡）、冠脈（嗜酸性肉芽腫性多血管炎）甚至心肌(狼瘡）。腹部臟器也難逃風濕病的魔爪。而最常見的表現就是腹痛。
儘管腹痛不應該首先考慮風濕病，而風濕病主要癥狀也還是骨骼肌肉痛而不是腹痛。但的確有風濕病的「求診主訴」為腹痛。最經典莫過於結節性多動脈炎(polyarteritis nodosa, PAN)。
明確記載的結節性多動脈炎病例要追溯到1866年。Kussmaul和Maier報道了一例27歲的年輕男性病人，他的職業是裁縫。在剛入院時，他還能爬兩層樓找到醫生看病。但不久就因為無力而不得不躺在床上。同時自覺手掌手指麻木，同時有劇烈的腹痛、四肢肌肉疼痛、肌肉麻痹等。醫生生動的描述到：他痛苦萬分，哭訴著乞求醫生不要離開他……那天晚上他就不治身亡。對他的屍體解剖顯示：患者中等大小的動脈有肉眼可見的許多結節。這些結節有大量炎性增生跡象。因此，Kussmaul和Maier建議命名為結節性動脈周圍炎。
結節性多動脈炎患者的腎動脈瘤樣改變
結節性多動脈炎(polyarteritis nodosa, PAN)診斷與分類有很大的演化。過去習慣上結節性多動脈炎就是所有原發性血管炎的代名詞。但在今天，其他各類原發性血管炎被分列出去，尤其是顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis, MPA) 被認可為單獨疾病。因此，今天的PAN是一個發病率明顯偏低的疾病。
腹痛是PAN患者最常見的早期癥狀之一。可以是間歇性或持續性的，往往餐后最明顯(「腸絞痛」)。由於食物攝入減少和/或吸收不良，可導致體重減輕。疾病進展可引起腸梗死伴穿孔。他胃腸道癥狀包括噁心、嘔吐、黑糞、血性或非血性腹瀉以及威及生命的胃腸道出血。罕見的情況下，可以看到類似急性膽囊炎、闌尾炎、脾臟梗死和胰腺炎的癥狀。是分別累及膽囊動脈、闌尾動脈和脾動脈等時所致。
PAN的全身癥狀主要是疲勞、體重減輕、乏力、發熱。也時常導致骨骼肌肉痛。除上述外的癥狀外，主要有：
1，神經：特定神經(如橈神經、尺神經、腓神經)的多發性神經病變，通常不對稱。因此會出現肢體麻木、刺痛等感覺異常。也有不對稱性肌力下降、運動不便等運動異常。
2，皮膚：觸痛性紅斑性結節、紫癜、網狀青斑、潰瘍、大皰或小皰疹。
3，腎臟：不同程度的腎功能不全和高血壓。PAN所致腎動脈不完全性管腔狹窄，可導致腎小球缺血但不會引起炎症或壞死。因此，尿液檢查一般為少量尿蛋白，達不到腎病綜合征 。同時可能還會出現輕度血尿，但通常不會出現紅細胞管型。如出現大量蛋白尿、紅細胞管型應考慮其他疾病。
4，其他：睾丸疼痛和觸痛的睾丸炎發生於10%以上的患者；可導致眼部異常，包括缺血性視網膜病變伴出血和視網膜剝離，以及缺血性視神經病變。
結節性多動脈炎主要是累及中小動脈
我們知道系統性紅斑狼瘡、原發性血管炎都可以累及中小血管、毛細血管，從而引起缺血性腸病而腹痛。因此，它們都可以因「突出的腹痛」來看診。比如，病例一后明確為「系統性紅斑狼瘡」，而病例二后明確為「嗜酸性肉芽腫性多血管炎」。只是大多數的紅斑狼狼瘡、嗜酸性肉芽腫性多血管炎有突出的其他系統癥狀，所以這類疾病多數不會以腹痛來求診。
而PAN跟其他風濕病相對不一樣的地方就是腹痛癥狀更常見、更突出。儘管大宗病例回顧來看，腹部癥狀出現率排第三；神經癥狀、皮膚癥狀分列第一、第二。但患者對神經、皮膚癥狀容忍度偏高，因此反而因腹痛來求診的往往居第一位。
實際上除PAN外，還有一個可能以腹痛突出來求診的風濕病是IgA 血管炎（即過敏性紫癜），它導致的胃腸道癥狀包括腹絞痛、噁心、嘔吐、腹瀉、隱匿性或顯性腸道出血。病程可時輕時重持續數周，往往自行緩解。具體請參考《過敏性紫癜診療里的誤區知多少？》
參考資料：
1，Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology（第 10 版）
2.，Rheumatology（第 6 版）
3，北京協和醫院消化疑難病剖析111例