高血壓合併冠心病患者的降壓藥如何選擇？

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指由於冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病。冠心病的發病風險與高血壓密切相關。無論收縮壓還是舒張壓的升高均會增加冠心病的發生風險。然而，我國高血壓合併冠心病患者的血壓控制率較低，2009 年中國高血壓合併冠心病患者門診血壓控制率僅為31.3%。那麼高血壓合併冠心病患者如何選擇降壓藥呢？

高血壓合併冠心病患者的用藥原則是在生活方式干預的基礎上，既要控制血壓以減少心臟負擔，又要擴張冠狀動脈以改善心肌血液供應，即「降壓又護心」。

美國成人高血壓治療指南（JNC 8）對於高血壓合併冠心病的降壓治療推薦使用β-受體阻滯劑（洛爾類）和ACEI（普利類）/ARB（沙坦類）作為首選，這些藥物既能降壓同時又可減少心肌氧耗量，改善心肌重構。由於CCB（鈣離子拮抗劑）具有抗心絞痛和抗動脈粥樣硬化的作用，心絞痛患者推薦使用β-受體阻滯劑＋CCB。

1β-受體阻滯劑（洛爾類）

這類藥物能夠抑制交感神經的活性、減弱心肌收縮力及減慢心率發揮降壓作用，從而降低心肌氧耗量。高血壓合併冠心病患者優先推薦具有高選擇性的美托洛爾和比索洛爾。在急性冠脈綜合征患者中，推薦在發病24小時內應用，至少應用3年以上。2012美國穩定型心絞痛管理指南推薦使用β-受體阻滯劑作為初始治療以緩解癥狀，β-受體阻滯劑降低死亡風險的益處獨立於其他藥物之外。

2 ACEI（普利類）

在高血壓合併穩定型心絞痛患者中，推薦無ACEI禁忌證的患者均應一線應用ACEI。《血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）在心血管病中應用中國專家共識》指出，對於急性冠脈綜合征中ST 段抬高型急性心肌梗死、非ST 段抬高型急性心肌梗死及不穩定型心絞痛應用ACEI均能降低心血管死亡風險，臨床上治療這幾類疾病推薦首選ACEI ；對於冠心病二級預防及心血管病高危患者也推薦使用ACEI。

3 ARB（沙坦類）

沙坦類已被《中國高血壓防治指南2010》列入高血壓合併冠心病治療的適應證，推薦不能耐受ACEI 的患者優選ARB進行降壓和改善預后治療。但在改善冠心病患者預後方面，ARB較ACEI 無明顯優勢。

4 CCB （地平類和非地平類）

鈣離子拮抗劑包括二氫吡啶類（地平類）和非二氫吡啶類（地爾硫卓、維拉帕米）。：二氫吡啶類CCB有較好的抗動脈粥樣硬化作用，我國《二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性穩定性冠心病中應用中國專家共識》提示二氫吡啶類CCB 和非二氫吡啶類CCB均可用於冠心病的治療。高血壓合併冠心病患者應用地平類降壓藥時應選用長效製劑（氨氯地平、非洛地平），因為短效CCB 雖然也能降低血壓，但常會加快心率，增加心臟氧耗量。在穩定型心絞痛或急性冠脈綜合征患者中，目前研究證實CCB對心血管預后無明顯改善，推薦可作為β-受體阻滯劑不能緩解的心絞痛治療的一種選擇，優先推薦使用非二氫吡啶類（地爾硫卓、維拉帕米）。

5 利尿劑

噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、吲達帕胺）已被證實可改善高血壓合併穩定型心絞痛患者的預后。在高血壓合併急性冠脈綜合征患者中，利尿劑優先用於合併充盈壓升高、肺靜脈阻塞或心力衰竭患者。

6 硝酸酯類（5單硝酸異山梨酯）

在高血壓合併穩定型心絞痛或急性冠脈綜合征患者中，推薦對於不能耐受β-受體阻滯劑的患者應用長效硝酸鹽類藥物緩解心絞痛，或者在β-受體阻滯劑效果不佳時加用硝酸鹽類藥物。

在緩解心絞痛癥狀方面，β-受體阻滯劑較CCB更有效，而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面，β-受體阻滯劑和CCB 相當。對於無固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β 受體阻滯劑，此時CCB 應為首選藥物。

雖然長效CCB 能減少心絞痛發作。但硝苯地平控釋片未能顯著降低一級療效終點（全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術的聯合終點）的相對危險，而氨氯地平卻能降低主要終點事件（心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建、因心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院）的風險。當穩定型心絞痛合併心力衰竭必須應用長效CCB 時，可選擇氨氯地平或非洛地平。