各種肛門直腸周圍膿腫的手術技巧

直腸黏膜下膿腫的手術方法：

直腸黏膜下膿腫位於直腸黏膜與直腸肌層的結締組織內，臨床相對少見。由於患者主要為肛門下墜或發熱為主，肛周局部沒有紅腫感，所以容易漏診。只有通過醫生的指診或腔內B超或MRI方可確診。黏膜下膿腫可以發生在直腸腔的任何部位，但以側方與後方多見。常見原因：①黏膜下（包括內痔）注射硬化劑或壞死劑感染；②直腸息肉燒灼術后感染；③各種外傷刺破黏膜感染；④混合痔外剝內扎術操作不當感染；⑤來自肛腺的感染，即少數的肛腺位於黏膜下併發生感染。 須注意的是發生在側方的膿腫需與骨盆直腸窩膿腫（部位為直腸外與盆底肛提肌之間）相鑒別；發生在直腸後方需與直腸后間隙膿腫（部位為直腸後方與盆底肛提肌上方，骶骨筋膜前）相鑒別。直腸黏膜下膿腫依筆者經驗分兩種方法處理：①感染範圍在5cm以內的膿腫，視野可以看清整個膿腔大小，採用沿膿腫縱向直接剪開黏膜的方法，剪開黏膜至膿腔的最頂端，將膿腔徹底開放，不留死腔，但敞開黏膜容易出血，需要及時結紮止血，然後給予止血敷料壓迫創面，直至癒合。②感染範圍超過5cm時，膿腔範圍較深，有時深達7cm以上，如果全部敞開黏膜風險過大，主要是超過一定深度后視野不清楚，不容易結紮黏膜斷端，術后容易出血。那麼這種位置的膿腫只能以乳膠管進行引流了。具體方法是：將直腸下端黏膜敞開后，將膿徹底排盡，然後探查膿腔的深度，然後將乳膠管的一端置入膿腔的頂部，乳膠管的另一端暴露在肛門外，起到充分引流的作用。當然，兩種術式都應該在膿腫的對應部位將齒線（肛竇部位）切開直至肛門外，以保證將感染源破壞並保證整個切口的引流通暢，即肛周的創面與直腸黏膜下創面一體化開放。一般來說，5cm以下膿腫只需常規坐浴換藥即可治癒。放置乳膠管的膿腫需要坐浴的同時，每日以生理鹽水或甲硝唑溶液沖洗乳膠管內，以促使直腸黏膜下壞死物儘快脫落，當乳膠管自行脫落後，再以肛門鏡暴露壞死灶並換藥直至創面癒合。創面愈深，換藥時間愈長，必須保證創面完全癒合，才能停止換藥。

當然，如果採用傳統的掛線術治療黏膜下膿腫也有很好的效果，具體方法是在敞開部分黏膜的同時，將彎鉗置入膿腔的最頂端，然後在黏膜處人為鑿口並暴露鉗尖兒，將橡皮筋夾住並撤出鉗子及部分皮筋，然後兩端收緊橡皮筋，再以絲線結紮收緊的皮筋，等待皮筋慢慢勒斷黏膜，常規換藥，直至創面癒合。