腹部外傷，查體出現陽性體征，如何讀片？

病例資料

男，51歲，被重物砸傷腹部就診，而後收入院。

入院后查體：脈搏66次/分鐘，血壓73/49mmHg。腹部平軟，左側腹部及下腹部壓痛陽性，無明顯反跳痛及腹肌緊張，移動性濁音（±），留置尿管可見血性液流出。

因為該患者外傷病史明確，查體有陽性體征，予以查全腹部CT檢查，圖像如下所示。

診斷思路

根據入院后的查體情況，筆者考慮如下情況：

① 血壓明顯偏低，移動性濁音可疑：考慮腹腔內積液可能，提示注意觀察有無實質性臟器損傷可能。

② 腹部壓痛陽性，但是無反跳痛及肌緊張：腹膜炎體征不明顯，在閱片時應注意觀察。

③ 留置尿管內引出血性尿液：是否有泌尿系統損傷

據此，筆者的閱片思路如下：

① 實質性臟器損傷方面：

A. 首先觀察泌尿系方面：雙腎大小、形態尚可，雙腎包膜下無積血表現。因病情限制，患者膀胱無充盈，暫不能提示膀胱損傷。所以，單純就影像學檢查方面，不能提示泌尿系損傷。

B. 所見肝臟、胰腺也未見明顯異常表現。

C. 脾臟形態飽滿，密度不均，脾外緣見等高密度積血影，應考慮脾臟損傷的存在。

② 腹腔內積液與腹膜炎方面：

A. 如前述及，脾外緣見等高密度積血影，考慮脾臟損傷所致。

B. 右下腹 - 盆腔右側內組織結構界限模糊，其間見積血、積液徵象。但是積血比較聚集，是否為大網膜包裹？

C. 所見部分層面內腹膜增厚、密度增高等腹膜炎表現，考慮與腹腔內積血相關。

③ 其他方面：

A. 骨折方面：明確的骨折部位有骨盆骨折（右側髂骨翼、雙側恥骨）；不能夠明確的骨折部位（如脾臟損傷是否由左側肋骨骨折引起？）。因為常規軸位CT平掃的檢查方法限制，不能有效的觀察所有的骨折情況，需要行CT三維成像檢查予以明確。

B. 腹壁血腫：該患者存在右側腹壁血腫（第一張圖像的最後一格，以及第二張圖像的第一格）。

病例隨診

該患入院後進行了手術治療。術中探查情況有：腹腔內新鮮不凝血2500毫升；脾下極破裂，其內見大量凝血塊，脾窩積血。右側盆腔內血腫，局限在後腹膜。骨盆骨折，雙腎、膀胱結構完整，膀胱注水試驗陰性。肝膽胰腺胃腸探查無異常。

術中探查結果也明確了筆者在閱片過程中一些疑問，如右下腹 - 盆腔右側的積血被后腹膜包裹，泌尿系無損傷，為以後的工作中積累了經驗。

作者｜孫超

來源｜醫學界影像診斷與介入頻道