查出支原體陽性要不要治療？｜婦產科醫生談生殖健康（下）
「To be, or not to be, that is the question.」
這句話出自英國著名文豪莎士比亞的《哈姆雷特》第三幕第一場，特別適合英文水平一般又喜歡引經據典的筆者——很喜歡這句話，而且莎士比亞所有的作品中，我也只知道這麼一句。
今天把它引用到這裡，來和大家談談支原體陽性需要不需要治療？
哪些支原體是有害的？？
前面我們已經了解到支原體在泌尿生殖道存在定植現象（詳見《支原體為何「偏愛」女性？》），人群中存在著相當數量的支原體攜帶者而沒有癥狀和體征，以解脲脲原體Uu 最為突出，人型支原體Mh也有一定比例的攜帶者。
不同醫生之所以對支原體會不會影響身體健康有不同的觀點，主要是因為我們目前的常規檢測手段不能很好地幫助我們去分辨，哪些支原體是對人體是有害的。
比如，解脲支原體有2個生物型（A、B群）。2001年Janet A Robertson提出將B群從解脲支原體中分離出來作為一個新種，叫做微小脲原體（Ureaplasma Parvum，Up），其他的還是歸類為解脲支原體（Uu）。因為微小脲原體和其他的解脲支原體的基因組差異很大，完全是 不同的種類。而且在健康體檢人群中以Up為主，常常是單一血清型檢出，大多數人認為Up屬於正常菌群。
目前大多數醫院檢查支原體的方法是依靠培養法檢測和鑒別。所謂培養法就是把樣本接種到培養基裡面，培養一段時間之後，去觀察生長出來的微生物群落的外觀。
比如人型支原體Mh的部落就很有特點，我們管它叫做「油煎蛋」（見下圖）。而解脲脲原體Uu的菌落就長的比較低調，個子稍微小一點，也看不到「蛋黃」。
但是，在我國絕大多數醫院採用的培養法是無法分辨支原體的亞型的，因為Up和Uu菌落形態完全一致，而使用核酸分析才是唯一的區分方法。
近些年來還發現了一種明確會導致疾病發生的支原體，叫做生殖支原體（見下圖）。生殖支原體（Mycoplasma. genitalium），1981年首次從非淋菌性尿道炎（NGU）的男性病人中分離出，它在體外培養基內生長極其緩慢（> 50天），分離相當困難，通過培養法很難發現。
1990年以後，隨著PCR技術的發展，研究者才開始對相關疾病進行研究。目前明確生殖支原體會導致的疾病包括有：非淋菌性尿道炎，宮頸炎，盆腔炎。其中在男性尿道炎中生殖支原體的陽性率很高，達到73%。也有研究表明，有22%的輸卵管因素不孕的患者進行生殖支原體檢查是陽性，認為生殖支原體是輸卵管炎的獨立發病因素。
生殖支原體的檢測只有通過核酸檢測，包括普通的DNA雜交法、PCR法等等。但是，國內有開展這種檢查項目的醫院寥寥無幾。
由於我國支原體檢測手段還不發達，所以才導致目前雖然能查到有支原體，但我們不知道這種支原體是不是會導致疾病的壞支原體，還是老實的好支原體。所以臨床醫生在判斷支原體要不要治療的時候需要謹慎。最好的辦法就是看患者有沒有出現感染癥狀，有癥狀才治療。
支原體會導致什麼疾病？
支原體雖然不太好養，但是在體內定植的時候是很難清除掉的。支原體喜歡粘附到尿道和生殖道上皮細胞，在條件合適的時候，誘發一些疾病。比如：
1.非淋菌性尿道炎：主要癥狀是尿道刺癢，有燒灼感，排尿疼痛，尿道口有輕微發紅，部分人有晨起排尿困難的表現。這些癥狀如果是淋球菌引起的，就叫做淋菌性尿道炎，是一種性傳播疾病。如果是除了淋球菌之外的病原體引起的，就叫做非淋菌性尿道炎，也是一種性傳播疾病。
導致非淋菌性尿道炎的病原體中，35%-50%是衣原體，20%-40%是解脲支原體，另外有12%-20%是生殖支原體，剩下的是其他。
所謂的性傳播疾病。1975年，世界衛生組織（WHO）把各種通過性接觸、類似性行為及間接接觸傳播的疾病，統稱為性傳播疾病（sexually transmitted diseases,STD）。
其中，經典性病只有5種疾病，即：梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、腹股溝肉芽腫，剩下的包括非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、艾滋病、細菌性陰道病、外陰陰道念珠菌病、陰道毛滴蟲病、疥瘡、陰虱和乙型肝炎等。
凡是能夠通過性行為傳播的疾病都被叫做性傳播疾病，包括乙型肝炎、細菌性陰道病、外陰陰道念珠菌病、生殖道支原體感染等等這些像感冒一樣常見的疾病，也被歸類為性傳播疾病。
由此可見，性傳播疾病和亂搞男女關係之間不是划等號的，只是有交集而已。
換句話說，有性傳播疾病不等於有冶遊史（冶，音同野）。筆者英文不行，中文也一般得很，上醫學課的時候曾提問過：」老師，這個治游史（治，音同致）說的是啥？」。上課的師兄輕描淡寫地說：「哦，這個不念zhi，念ye，是出去玩的意思，特指男性出去玩。」說完眼中閃過一抹詭異的光芒，底下的同學笑成一團。
2.黏液膿性宮頸炎：表現為白帶增多渾濁、宮頸充血水腫或表面破潰。多數人無明顯不適，少數人有陰道下墜感。導致宮頸炎的病原體中，衣原體和淋球菌的感染是最為多見，需要優先排除，再考慮支原體感染的因素。其中生殖支原體是獨立的導致宮頸炎的發病因素，奈何國內目前大部分醫院無法做精準的檢測。
3.盆腔炎：腹痛，伴有發熱，白帶量多，呈膿性，可伴乏力，腰痛。可併發輸卵管炎和子宮內膜炎，間接導致不孕。
4.男性弱精子症：大約有15%的男性不育原因與生殖道感染相關，其中Uu感染比例最高。有研究數據表明，不明原因不孕男性群體中的Uu感染率達76%，而對照組的健康男性感染率僅 19%，針對支原體感染進行抗生素治療后，弱精子症男性的精液質量可以得到改善，其中以精子活動力的改善更為明顯。目前多數研究表明解脲支原體（Uu）可能影響精子活動度，推測其原因可能是支原體粘附影響精子活動，也有可能是支原體誘導抗精子抗體的產生。但是以上均為理論上的推演，暫沒有明確的醫學實驗和可靠的隨機雙盲對照研究證實。所以支原體感染與精子活動度之間有相關性，但未能明確其致病性。
支原體感染要不要治療？
由於我國支原體檢測手段還不發達，那麼發現支原體陽性到底要不要用藥治療？目前的指南推薦：
1.是否治療要基於患者感染的風險進行綜合評估，如果患者有明確的感染徵象，實驗室檢查結果為陽性，且未發現其它病原體感染具備臨床癥狀、體征，按照臨床標準可以診斷為感染性疾病，考慮主要感染因素為支原體，應該給予治療。
2.如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關癥狀，僅檢查結果為陽性，考慮為攜帶者，不必治療。
3.男性明確診斷為支原體感染導致的非淋球菌性尿道炎，建議同時治療性伴，治療期間注意避免無保護性交。
4.男性精液質量異常且有生育需求時，男女雙方建議同時治療一療程。
5.如果出現腹痛、發熱等盆腔炎的癥狀，合併宮頸人型支原體陽性，注意在治療盆腔炎的方案中覆蓋支原體。 如果有條件進行生殖支原體檢測，應該在懷疑尿道炎和宮頸炎時積極進行生殖支原體檢測。
參考文獻：
《生殖道支原體感染診治專家共識》，2016年，中國性學會性醫學專業委員會生殖道感染學組
Mycoplasma genitalium infection in men and women，www.uptodate.com
Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum infections，www.uptodate.com
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范宇平，潘家坪，胡燁，等． 男性生殖道溶脲脲原體感染與IVF 結局的相關性研究． 中華男科學雜誌，2014( 1) : 59 － 62．
圖片來源：沈萍，陳向東.微生物學（第8版）. 高等教育出版社,2016. ISBN：9787040444957
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