臨床實踐技能病例分析：冠心病

【考點分析】

循環系統疾病（冠心病）

男性，65歲。發作性胸痛3天，加重4小時。

患者3天前勞累后出現發作性心前區鈍痛，放射至頸部和左上臂，持續5~10分鐘，舌下含硝酸甘油片后可自行緩解，未就診。4小時前上述癥狀加重，呈壓榨性劇痛，伴胸悶、心悸、噁心，無嘔吐，含硝酸甘油2片后無緩解，遂送來急診。患病以來無發熱及咯血，大小便正常。既往無高血壓及糖尿病病史。吸煙史40年，約20支／天。

查體：T 36.7℃，P 58次／分，R 18次／分，BP120/70mmHg。神志清楚，口唇無發紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及乾濕性啰音。心界不大，心率58次／分，心律不齊，心音減弱，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

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輔助檢查：肌鈣蛋白T（cTnT）1.0ng／ml（正常值<0.05ng／ml）。HDL-C0.53mmol／L，HDL-C1.9mmol／L。心電圖：竇性心律，PR間期固定，部分P波后無QRS波群，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯可見病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高。

要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評分標準（總分22分）

1．初步診斷（4分）

（1）冠心病（0.5分），急性下壁心肌梗死（1.5分）；（2）Ⅱ度房室傳導阻滯（1分）。

（3）心功能Ⅰ級（Killip分級）（0.5分）；（4）血脂代謝異常（0.5分）。

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2．診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分；未分別列出各自診斷依據，扣1分）（5分）

（1）冠心病，急性下壁心肌梗死：

①老年男性，急性起病，血脂異常及吸煙史（0.5分）。

②和勞累有關的胸痛並逐漸加重，疼痛放射至頸部和左上肢，舌下含服硝酸甘油后癥狀不能緩解（2分）。

③心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯可見病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高（0.5分）。

④輔助檢查：肌鈣蛋白增高（0.5分）。

（2）Ⅱ度房室傳導阻滯：心電圖示竇性心律，PR間期固定，部分P波后無QRS波群（0.5分）。

（3）心功能Ⅰ級（Killip分級）：未聞及乾濕性哆音（0.5分）。

（4）血脂代謝異常：高密度脂蛋白降低（0.5分）。

3．鑒別診斷（4分）

①不穩定型心絞痛（1分）；②急性肺栓塞（1分）；③主動脈夾層（1分）；④急性心包炎（0.5分）；⑤急腹症（0.5分）。

4．進一步檢查（4分）

①動態監測心電圖、心肌壞死標記物（1分）；②血常規、凝血功能、血生化檢查（0.5分）；③血氣分析及胸部X線片（1分）；④超聲心動圖及動態心電圖（1分）；⑤腹部B超（0.5分）。

5．治療原則（5分）

①一般治療：絕對卧床，吸氧，心電監護，低脂飲食（1分）。

②解除疼痛：如使用嗎啡、硝酸酯類藥物（1分）

③使用抗凝及抗血小板聚集藥物（1分）。

④再灌注治療（1分）

⑤處理併發症及冠心病的二級預防（1分）。