乙肝核苷類藥物全解，你想知道的耐葯知識都在這！

核苷類葯有兩種：一種是核苷，另一種是核苷酸。核苷有拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋；核苷酸有阿德福韋和替諾福韋。但恩替卡韋與2種「夫定」並不完全相同，「夫定」是嘧啶，恩替卡韋卻是嘌呤。

替比夫定與拉米夫定都是相同的核苷，完全交叉耐葯，拉米夫定耐葯了不能用替比夫定去替換。恩替卡韋只有部分交叉耐葯，劑量加倍（一個月的藥費要2400元）可以短時期救助拉米夫定耐葯，但抗病毒活性降低到1／10，時間長了也會發生與拉米夫定相同位點的耐葯。阿德福韋既是核苷酸，又是嘌呤，與拉米夫定完全不同，不會交叉耐葯，但在拉米夫定耐葯后，阿德福韋單葯應用也極大地提升其耐葯率：1年9%，2年17%。阿德福韋抗病毒活性較弱，病毒水平較高的病人治療效果差。因此，拉米夫定耐葯不只是拉米夫定的問題，用其他葯的路也窄了，所以要想盡辦法避免耐葯。

核苷類葯治療的全過程分為三個時期：強化治療期、維持治療期和延長治療避免複發期。不同時期有不同的要求，不同要求都是為了避免耐葯。

強化治療期有什麼要求？

這一時期力求將HBV DNA降低到＜1000拷貝。因為病毒在某種藥物的壓力下，可能發生特定位點的變異，變異的病毒對該種藥物不敏感了，這就是耐葯。耐葯變異只有在病毒活躍複製中才會發生，複製水平降低到＜1000拷貝，發生變異當然很少了。

開始治療前必需檢查，按血清病毒水平選擇用藥：HBV DNA≥10的7次方的患者，可選擇強效藥物恩替卡韋或替比夫定；HBV DNA≤10的6次方的患者，可以用拉米夫定或阿德福韋。

如拉米夫定和替比夫定在9 個月後就會逐漸出現耐葯，所以必需在此前把病毒降低到＜1000拷貝。如果此時沒有達到這一指標，就應該換藥或加用阿德福韋。用恩替卡韋的患者絕大多數能在9個月內把病毒降低到＜1000拷貝，萬一不能，也應加用阿德福韋。

阿德福韋治療E抗原陽性的患者，1年內HBV DNA未必能降低到＜1000拷貝，幸虧在1年內罕有耐葯，還可繼續治療一個短時期；但治療E抗原陰性的患者需限定在1年內達到指標。

維持治療期怎樣用藥？

雖然HBV DNA＜1000拷貝，但還是「大三陽」。

這一時期從「大三陽」轉為「小三陽」。轉換的時間核苷類葯都很慢，每種藥物稍有不同：恩替卡韋和替比夫定每年超過20%，拉米夫定稍低於20%，阿德福韋只有12%，所以一般需要3～5年。治療前就是「小三陽」的乙型肝炎，乙肝病毒已經變異，複發率很高，這一時期應該更長。

雖然HBV DNA＜1000拷貝，因國內的檢測不靈敏，其實還有很低水平的病毒複製，假如還有800拷貝、500拷貝等等………，耐葯變異的發生率雖然很低，但還有可能性。

一般患者可以用拉米夫定和阿德福韋聯合治療，3年內一般不會耐葯；寬裕的患者想繼續用恩替卡韋也可以，也以與阿德福韋合用較好。

延長治療避免複發期怎樣用藥？

此時已經是「小三陽」了，HBV DNA＜1000拷貝也已經有3、5年了，可能病毒複製已經很低很低了。可能用一種葯就夠了，阿德福韋最便宜，耐葯的也少，也許可以較長時間應用。

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