一首經典高效的古方，麻黃連翹赤小豆湯
中國中醫科學院廣安門醫院 熊興江
麻黃連翹赤小豆湯出自張仲景的《傷寒論·辨陽明病脈證並治》，可以解表散邪，清熱除濕退黃，主治兼有表邪的濕熱黃疸病證，原文記載有「傷寒瘀熱在里，身必發黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。麻黃連翹赤小豆湯方：麻黃二兩（去節），連翹二兩，杏仁四十個（去皮、尖），赤小豆一升，大棗十二枚（擘），生梓白皮（切）一升，生薑二兩（切），甘草二兩（炙）。上八味，以潦水一斗，先煮麻黃，再沸，去上沫，內諸葯，煮取三升，分溫三服，半日服盡。」其中「黃」即黃疸，言主症，「瘀熱」言病機，意即本方原為黃疸而設，本方在《普濟方》就主治「小兒傷寒，發黃身熱」，在《張氏醫通》中主治「濕熱發黃」。中醫內科學將本方運用於濕熱黃疸及腎炎「水腫」濕毒侵淫證的治療，筆者在臨床中發現，本方治療急慢性蕁麻疹、小兒魚鱗病等皮膚瘙癢類疾病療效顯著，重複率極高，可以說本方是治療此類疾病的一首經典高效古方。
《傷寒論》中關於本方主治的記載極其簡略精練，給後世準確理解該方證關鍵指征及推廣運用帶來了一定的難度。日本醫家尾台榕堂在《類聚方廣義》中註釋本方說，「疥癬內陷，一身瘙癢，發熱，喘咳，腫滿者，加反鼻，有奇效。生梓白皮，不易採用，今權以干梓葉或桑白皮代之」，此處所注確為臨床極有見地之言論。由此可見，瘙癢、發熱、喘咳、腫滿、反鼻為本方證識別之關鍵。
另外，麻黃為方中君葯，可以發汗解表，宣肺平喘，利水消腫，「主治喘咳、水氣也。旁治惡風，惡寒，無汗，身疼，骨節痛，一身黃腫」（吉益東洞《葯征》），以葯測證，該葯證可能見有咳喘，惡寒發熱，身痛無汗等肺氣鬱而不宣的指征，南京中醫藥大學黃煌教授在《葯證與經方》中直接指出「麻黃主治黃腫，兼治咳喘，惡寒無汗而身痛者」。連翹可以清熱解毒，消腫散結，疏散風熱，以葯測證，該葯證可能見有皮膚瘡瘍潰爛，口渴欲飲，咽喉紅腫疼痛等。赤小豆可以利水消腫，以葯測證，該葯證可能見有頭面全身浮腫，皮膚潰爛流水等指征。生梓白皮不易尋找，劉渡舟、岳美中等老中醫多以桑白皮代之，筆者一般去而不用，或治療皮膚病時見患者瘙癢較重則以白鮮皮代之。生薑、大棗、甘草三葯葯證不再贅述。
值得注意的是，一般認為麻黃為發汗峻葯，辛熱開泄，性溫力猛，易於化熱助火，亡陽劫液，因此臨床多不用或者少用，畏麻黃「不啻猛虎」（章次公），但筆者認為方中麻黃尤為皮膚病治療關鍵，因為慢性蕁麻疹等皮膚瘙癢類疾病病機多有風邪客於腠理不散，運用麻黃髮汗正可發泄鬱熱，透散邪毒，正如《素問·陰陽應象大論》所言，「其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發之」。何紹奇先生臨床也常將麻黃用於蕁麻疹等皮膚過敏性疾患的治療，認為風邪客於皮膚腠理之間，因而郁遏不得汗出，若小發其汗，則邪去癢止，臨證治療蕁麻疹常用麻黃連翹赤小豆湯加蟬衣、赤芍、丹皮、防風、荊芥，對服抗過敏西藥無效者，投以本方，往往一劑即愈。但若兼有里熱實證者則師劉河間防風通聖散之意，合清熱通腑葯於方中。劉渡舟教授也善於運用本方治療皮膚疾病，茲列舉劉老治療周身痒疹醫案以供參考。高××，男，20 歲，學生。周身泛起皮疹，色紅成片，奇癢難忍，用手搔之則畫縷成痕而高出皮面。舉凡疏風清熱利濕之葯嘗之殆遍而不效。微惡風寒，小便短赤不利，舌苔白而略膩，切其脈浮弦。辨為風濕客表，陽氣拂郁而有鬱熱成疸之機。疏方：麻黃9 克，連翹9 克，杏仁9 克，桑白皮9 克，赤小豆30 克，生薑12 克，炙甘草3 克，大棗7 枚。僅服兩劑，微見汗出而瘥。（《劉渡舟臨證驗案精選》）
病案舉例
筆者運用本方也有一定的心得體會，茲舉本方治療小兒蕁麻疹驗案一則如下。
徐某某，男，10 歲。2010 年2 月10 日就診。患者5 年前開始出現全身瘙癢，伴見片狀紅斑，持續半小時左右自行消失，當時未予重視，后反覆發作並逐漸加重，每當洗臉、洗澡后，所接觸刺激的皮膚隨即出現蒼白的水腫樣風疹塊，邊緣紅暈清晰可見，入夜瘙癢尤甚，難以入眠，必須反覆抓撓，某醫院診斷為「慢性蕁麻疹」，予西藥及養血祛風止癢中藥口服（具體不詳），療效不明顯。刻診：頭面、四肢及後背抓撓后立刻出現風疹塊，劇烈瘙癢，夜間加重，出汗較少，運動後身癢加重，但汗后癢減；晨起乾嘔，口氣重，從2 歲起即嚴重口乾，欲飲冷食涼，吃飯、喝粥時亦需大量飲水，胃口極好，挑食，只吃葷食，不愛吃水果蔬菜，睡眠差，夜間癢醒；大便乾燥，氣味重，2~3 日一行，小便黃；舌淡紅，苔薄白，脈沉。西醫診斷：慢性蕁麻疹；中醫診斷：癮疹。辨證：陽明熱盛。治法：清熱生津止癢。擬白虎湯加減，處方：生石膏30 克，知母15 克，炒山藥30 克，蟬蛻10 克，生甘草6 克，3 劑，水煎服，日1 劑。
2月13日二診：葯後身癢輕微減輕，口乾渴飲依舊，擬用《外科正宗》消風散疏風養血，清熱除濕，處方：荊芥10 克，防風10 克，蟬蛻10 克，苦參10 克，蒼朮10 克，知母10 克，生石膏45 克，牛蒡子6 克，通草10 克，當歸10 克，生地25 克，生甘草6 克，5 劑，水煎服，日1劑。
2月20日三診：患兒服第一劑葯后2 小時即面紅、出汗、嘔吐，后每天如此，患者堅持服完，
電話複診：胃納大減，不欲食葷，飲水減少，身癢依舊，舌苔白厚膩微黃。擬六君子湯合保和丸加減，處方：党參15 克，炒白朮10 克，茯苓15 克，生甘草6 克，陳皮15 克，制半夏10 克，神曲15 克，山楂10 克，炒谷芽10 克，炒麥芽10 克。5 劑，水煎服，日1 劑。
3月1日四診：葯后胃口好轉，飲食增加，舌苔轉薄白。擬麻黃連翹赤小豆湯加減，處方：生麻黃4 克，連翹10 克，赤小豆10 克，杏仁10 克，生甘草6 克，生薑3 厚片，紅棗5 枚（切開）。5 劑，水煎服，日1 劑。鼓勵患者運動出汗。
3劑葯後患者皮膚瘙癢及抓痕均有明顯改善，后一直以本方為基本方進行調理，癢甚則加蟬蛻10 克，胃納少兼見舌苔厚膩則加半夏10 克，蘇葉10 克。患者堅持服本方4 月（后兩月為一劑葯分兩天喝），皮膚瘙癢及風疹塊消失，抓痕只遺留輕微痕迹，口乾渴欲飲冷好轉七成，睡眠正常，大便通暢，每日一行。鼓勵患者改變飲食結構，多食蔬菜水果，備數劑中藥家中，瘙癢加重時臨時服用，目前仍在進一步隨訪中。
按：該患者病情極其頑固，可能與其長期葷食致使胃熱熾盛有關。初診時予白虎湯山藥代粳米加蟬蛻清熱祛風以試探，葯后初見成效；鑒於初診用大劑量石膏有效，遂於二診時放膽改用白虎湯的變通方消風散以疏風養血，清熱除濕，不料病輕葯重，粗疏僨事，葯後患者嘔吐格拒不納，可能與方中藥物劑量過大，且苦寒敗胃，中焦陽氣受損，導致腐熟水谷功能下降有關；三診時用六君子湯益氣健脾補氣，合保和丸健胃消食，消補兼施，胃氣得復；四診時吸取二診教訓，重新辨別方證，考慮到發作時風疹塊的形態特徵及皮膚划痕症陽性，且該患者出汗較少，汗后瘙癢減輕，認為中醫辨證屬表閉不開，兼有濕熱不除，表裡同病，胃熱熾盛。《傷寒論》、《金匱要略》中治療濕邪在表的方劑有麻杏薏甘湯、麻黃連翹赤小豆湯、麻黃加術湯等，至於具體選擇哪一張方子則是辨方證的基本功。麻杏薏甘湯原文主治「病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也」，風濕襲表是其病機關鍵；麻黃連翹赤小豆湯原文主治「傷寒瘀熱在里，身必黃」，表有濕熱是其病機關鍵；麻黃加術湯原文主治「濕家身煩疼」，表有風寒濕邪是其病機關鍵。綜合比較分析，可能麻黃連翹赤小豆湯更適合該患者的病情，且方中麻黃開表閉，合杏仁、甘草成三拗湯開宣肺表，連翹清上焦表熱，赤小豆利濕。葯后病情緩解明顯，囑咐患者合理飲食食養善後。
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