前列腺癌PSA篩查一無是處？錯！PSA篩查必要且可降低死亡率
編譯：Ryy 來源：腫瘤資訊
對於前列腺癌患者，臨床實踐中PSA篩查持續近20年，而PLCO研究結果的發表改寫了USPSTF對PSA篩查的推薦。但事實上，PSA篩查真的一無是處嗎？PSA篩查真的沒有意義，還是研究者們對PLCO研究的結果解讀存在局限？新的分析結果表明，PSA篩查仍然可以降低前列腺癌患者的死亡風險。
背景
前列腺特異性抗原（PSA）篩查被引入前列腺癌臨床實踐20年後，2012年美國預防服務工作組（USPSTF）因「長期來看，預防前列腺癌死亡的可能性非常小」，從而不推薦將PSA篩查作為常規檢查項目。自此，美國PSA篩查率及前列腺癌發病率顯著下降。
USPSTF的建議是基於ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) (註冊號: ISRCTN49127736) 及 PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial) (NCT00002540)兩項研究結果。但是，這兩項研究的結果並不一致。ERSPC研究顯示篩查可降低21%前列腺癌的死亡率，而PLCO沒有顯示研究組間死亡率具有統計學差異。兩項研究在試驗設計及操作過程中存在很多差別，PLCO篩查間隔較短（PLCO 1年vs. ERSPC 2-4年）、PSA閾值較高（4.0 μg/L vs. 3.0 μg/L）。在研究開始前，美國前列腺癌發病率高於歐洲，這也反映出人口及臨床診斷模式的差異。PLCO篩查頻率較ERSPC高，但活檢頻率較ERSPC低。PLCO的結果更符合美國的現狀。
Advertisements
本研究的目的是評估ERSPC及PLCO研究中，前列腺癌篩查是否與病死率相關。
方法
研究設計：
Cox回歸分析每個試驗組的前列腺癌死亡率，調整因素包括年齡及干預措施。擴展分析每個試驗組篩查及診斷工作所佔時長（MLTs）對發病率增加的影響，經驗性估計並採用微觀模擬模型分析。綜合分析的兩項研究分別是美國和歐洲的隨機對照試驗。參與者為年齡55-69歲（ERSPC）、55-74歲（PLCO）的男性。干預措施為PSA篩查。指標為從隨機化開始前列腺癌的發病率及生存；篩查前美國前列腺癌發病率。
結果
表1
表1總結了兩項研究的參與者特徵、隨訪、前列腺癌病例和死亡，在所有後續的隨訪中及隨訪至11年時的結果。由於數據更新等因素，這些數據與當初發表時的結果略有差異。經過整理，隨訪11年的結果表明，兩項研究現有數據vs發表數據，在前列腺癌發病率（PLCO: 1.12 vs. 1.12; ERSPC: 1.68 vs. 1.63）、病死率（PLCO: 1.02 vs. 1.09; ERSPC: 0.79 vs. 0.79）結果相近。ERSPC研究中篩查對前列腺癌的發病及病死率的影響較PLCO更顯著。
Advertisements
圖1
圖1描繪了在干預組及對照組中，各種篩查方法的干預強度對比。在ERSPC及 PLCO研究中，干預組MLTs相近，但PLCO對照組MLTs較ERSPC對照組長，這與PLCO對照組篩查密度更大的結果相一致。
表2
表2中傳統分析結果顯示，在兩項研究中，篩查對死亡率影響的差異無統計學差異（P＝0.087）。在去除基線因素對前列腺癌死亡風險的影響后，篩查可以降低16%的死亡風險（95% CI, 4% to 27%; P = 0.010）。擴展性分析顯示，兩項研究在篩查對於死亡率的影響結果高度一致，沒有差異（P =0.36-0.47）。去除基線因素影響及參與者年齡差別因素后，結果顯示MLT延長與前列腺癌死亡風險降低具有相關性（P = 0.0027 － 0.0032）。與不做篩查相比，在ERSPC 及 PLCO研究中，篩查組參與者死亡風險分別降低25-31%、27-32%。
圖2
圖2顯示了Kaplan– Meier分析及Cox分析模型每一個研究組的生存曲線。曲線描繪出干預組與非干預組之間生存的顯著差異。兩項研究均顯示出篩查對於降低死亡風險的重要影響。
結論
考慮到篩查實施過程及閾值等影響后，ERSPC和PLCO研究的結果其實是一致的。研究評估結果表明，PSA篩查可顯著降低前列腺癌的死亡風險。當然，在臨床監測和決策制定時，必須權衡篩查的利與弊。
述評
對ERSPC和PLCO研究新的分析顯示，PSA篩查可以降低前列腺癌患者死亡風險。主要研究者Ruth Etzioni博士表示：「我們的分析顯示，PSA篩查能夠降低前列腺癌患者死亡風險。」 J. Vickers博士在一篇社論中評論道：「這些數據終於弄清了PSA篩查是否可降低前列腺癌死亡率，但這還沒有結束，只是重新引起重視。PSA篩查可挽救生命，但同時也存在過渡診斷、過渡治療的風險，因此我們需要確定正確的篩查方案，以使篩查的獲益大於弊端。「同時J. Vickers博士還表明，PSA篩查的爭論不在於他是否能夠帶來獲益，而是我們應該如何改變我們的行為以保證篩查有利而無害。
2012年 PLCO結果的發表導致USPSTF終止了對PSA篩查的推薦，其實該研究存在一定的局限性，這導致了該結果與既往研究存在差別。參與這兩項研究分析討論的Kantoff醫生表示，在PLCO研究中，52%的對照組患者事實上曾經接受過PSA檢測，因此再用這一數據解釋干預組僅有20%數量上的增加（沒有達到統計學差異）就不足為奇了。
總之，PSA仍然是一種有效的篩查措施。在對前列腺癌患者的全程管理過程中，如何提高篩查的質量尤為重要。雖然目前仍以死亡率作為研究終點，但轉移性前列腺癌患者的癥狀可以存在多年，因此僅僅將死亡率作為終點是不夠的。
點評
ERSPC和PLCO兩項隨機研究雖得出的結果截然不同，但通過調整PLCO研究的基線背景重新分析，事實上兩者的結論是一致的，篩查確實可以降低死亡風險。由此提示我們，對於臨床數據的解讀不應只單純注重數值，對於研究的背景、干預措施的具體細節甚至檢測項目的閾值等均需要注意，這些因素會對結果、結論產生重要影響。
回歸分析本身具有局限性，以人口為基礎的篩查研究，樣本量具有重要影響。另外參與者的死亡與前列腺癌是否相關如何界定，當患者被確診時，我們習慣性的將死亡與癌症聯繫在一起，即便死亡與癌症無關。
在臨床實踐中，對於某項干預措施的使用與否更應慎重考量利與弊，就像CT對早期肺癌術後患者的隨訪一樣，如何確定適當的隨訪密度才是臨床面臨的現實問題。
參考文獻
1. Reconciling the Effects of Screening on Prostate Cancer Mortality in the ERSPC and PLCO Trials. Annals of Internal Medicine. doi:10.7326/M16-2586
2. PSA Screening Does Reduce Deaths, New Analysis Shows - Medscape - Sep 05, 2017
責任編輯：腫瘤資訊-熊熊兔