5步克服氯氮平耐藥性

氯氮平通常被稱為治療難治性精神疾病的「金標準」；然而，估計有至少40％的患者對氯氮賓士療沒有足夠的反應（其陽性和陰性綜合征量表（PANSS）或類似量表評分至少降低20％）[1]。而其中約有三分之一的患者對足量、足療程、正規治療無響應，這也是難治性精神疾病的特徵。目前，難治性精神疾病是當前精神病學預防、臨床診治過程中十分棘手的問題之一。

對於目前的精神疾病住院患者而言，有很多即為難治性患者，而這些患者中的一般在住院之時已經在服用氯氮平。為了提高氯氮賓士療的有效性，哥倫比亞大學的研究人員開發一種結構化方法，結合臨床經驗和文獻對這部分人群進行治療。

第一步 足量足療程

確保患者服用足量的氯氮平，如在8-12周，血漿濃度至少為1070 nM /L[2]。如果患者屬於氯氮平快代謝型（由於遺傳因素或者重度吸煙者），採用25mg-50mg的氟伏沙明輔助氯氮平，因為這可以抑制細胞色素1A2並減緩藥物代謝。雖然這種藥物聯合應用策略可能導致治療複雜化，但因為對象屬於住院患者，醫生可密切對各指標進行監測。

第二步 電驚厥治療

如果對氯氮平進行充分試驗，仍不能改善精神疾病，則最有效的方案是電驚厥治療（ECT）。儘管Petrides等人2016年研究發現，大約一半的氯氮平耐葯患者對ECT有反應[3]，但對於偏執狂患者來說，ECT仍是一個不小的挑戰。此外，有時需要ECT維持治療以避免複發。

第三步 抗驚厥葯

如果ECT無效或患者拒絕ECT，下一步往往是採用抗驚厥葯托吡酯對氯氮平進行增效。在最近的薈萃分析中，150mg托吡酯與陽性精神病癥狀的改善有關，同時也有助於減輕與氯氮平相關的體重增加和代謝問題[4]。低劑量阿立哌唑（10 mg至15 mg）可能會帶來同樣的好處，儘管該藥物的證據還需進一步認證[5]。

第四步 舒必利

第四步，舒必利是另一種可能性，儘管這種藥物在北美一般不可用。在加拿大，如果得到加拿大衛生部（相當於FDA）的同意，那麼可以為病人進口舒必利，但批准過程可能需要幾個月的時間。此外，隨機試驗發現，舒必利的增效作用適中，但相比較而言，所有的干預措施幾乎都得到相同的結果[6]。

第五步 認知行為治療

最後一步，增加認知行為治療（CBT）。 如果所在機構擁有訓練有素的專業心理學家，則患者有機會接受CBT作為治療計劃的一部分。然而，不是每個醫院或社區治療中心都可以使用CBT，對於難治性人群，CBT有確切療效的證據有限，因此，CBT可作為治療計劃的最後一步 [7]。

目前，哥倫比亞大學對19名採用這種方法的精神分裂症或分裂性情感障礙患者進行了回顧性評估。研究初始，這些患者中的大部分其PANSS得分超過100，臨床總體印象評分為6.3（1-7分），因此，這一組別為嚴重精神障礙組。經過治療，出院后，患者的這兩個量表評分均下降約20%，因此，這在臨床上是有效的。

當然，由於這項研究所涉及的人數較少，因此，還需要更多統計學上的相關數據。

圖片來源：網路

參考文獻

1. Lee J, Takeuchi H, Fervaha G, et al. Subtyping Schizophrenia by Treatment Response: Antipsychotic Development and the Central Role of Positive Symptoms. Can J Psychiatry. 2015;60:515-522.

2. Treatment Resistant Schizophrenia: Treatment Response and Resistance in Psychosis (TRRIP) Working Group Consensus Guidelines on Diagnosis and Terminology. Am J Psychiatry. 2017;174(3):216-229.

3. Petrides G, Malur C, Braga RJ, et al. Electroconvulsive Therapy Augmentation in Clozapine-Resistant Schizophrenia: A Prospective, Randomized Study. Am J Psychiatry. 2015; 172:52-58.

4. Zheng W, Xiang YT, Xiang YQ, et al. Efficacy and Safety of Adjunctive Topiramate for Schizophrenia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Acta Psychiatr Scand. 2016;134(5):385-398.

5. Srisurapanont M, Suttajit S, Maneeton N, and Maneeton B. Efficacy and Safety of Aripiprazole Augmentation of Clozapine in Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized-Controlled Trials. J Psychiatr Res. 2015;62:38-47.

6. Wang J, Sampson S. Sulpiride Versus Placebo for Schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev.2014(4).

7. Barretto EM, Kayo M, Avrichir BS, et al. A Preliminary Controlled Trial of Cognitive Behavioral Therapy in Clozapine-Resistant Schizophrenia. J Nerv Ment Dis. 2009; 197(11):865-868.