高血壓合併糖尿病、冠心病、腦卒中、腎臟病如何選擇降壓藥？

高血壓常見且嚴重的併發症是心腦腎疾病，使病情複雜，治療的難度加大。合理選擇降壓藥對於預防這些心腦腎等血管疾病的發生至關重要。

1伴糖尿病

糖尿病是心血管病發生的危險因素，糖尿病患者發生心血管病的危險較非糖尿病者增加2倍以上。高血壓與糖代謝異常並存將使心血管病的死亡率增加2~8 倍。高血壓患者存在糖代謝異常十分普遍，約18%的高血壓患者合併糖尿病，1/2~3/4 的糖尿病患者合併高血壓。

普利類和沙坦類 是高血壓合併糖尿病患者的首選降壓藥。這類藥物對糖、脂代謝無不良影響，可減少尿蛋白，對腎臟有保護作用。也可用中長效地平類、小劑量噻嗪類利尿劑、高選擇性的β1受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾）。

2伴冠心病

由於冠心病是比高血壓風險更大的疾病，首先需保障患者獲得適當的冠心病治療，主要有阿司匹林、β受體阻滯劑（洛爾類）和他汀類藥物等。β受體阻滯劑（洛爾類）從小劑量起始，逐漸增加劑量，使安靜狀態下心率達到55~60 次/min。對穩定型心絞痛患者可加用長效地平類（氨氯地平），心肌梗死後患者加用普利類或沙坦類。對於冠狀動脈嚴重狹窄的患者要謹慎降壓，舒張壓一般不低於60~70 mmHg。

3伴腦卒中

病情穩定的腦卒中患者為了防止再次發生腦卒中，需要控制血壓、調脂、抗血小板治療。常用的五類降壓藥均可用於腦卒中的二級預防，其中利尿劑和地平類在中國應用較多，預防腦卒中效果良好。無腦卒中史但合併頸動脈增厚或斑塊者，需要應用他汀類藥物。合併腦卒中的患者降壓治療須注意：降壓藥應從小劑量起始，切忌降壓太快太低，以防腦供血不足。伴顱內動脈、雙側頸動脈嚴重狹窄者，血壓目標值應適當放寬。

4 伴腎臟疾病

腎臟疾病常由於高血壓長期未得到有效控制而引起。合併腎功能障礙的患者，腎功能惡化和高血壓相互加劇，形成惡性循環，高血壓往往較難控制，通常需聯合應用2~3 種降壓藥才能降壓達標。優先考慮應用普利類 或沙坦類，血壓不能有效控制者，加用地平類或小劑量利尿劑；如伴白蛋白尿，普利類 或沙坦類 往往要用到較大劑量才能有效。腎功能嚴重障礙者，慎用或不用噻嗪類、普利類，沙坦類，可用地平類、呋塞米（速尿）等。