他汀對腎功能及糖代謝的影響

血脂異常是心血管疾病的危險因素，大量研究奠定了他汀類藥物在心血管疾病一級和二級預防中不可動搖的地位，強化調脂的理念已經深入臨床。對慢性腎臟功能不全的患者，與心血管疾病相關的併發症是其主要的死亡原因，但他汀對腎臟安全性仍存在一定的爭議。

慢性腎衰竭患者的血脂異常的特點與慢性腎臟病的不同發展階段存在關聯，然而許多混雜因素使得腎功能衰竭患者脂代謝情況複雜化，特別是腎臟替代治療的起始階段。在常規評估中，高密度脂蛋白膽固醇可能會低，甘油三酯可能會高，總膽固醇和LDL-C則趨向於正常或者降低。此外，慢性腎衰竭患者存在非傳統性心血管風險因素譬如貧血和腎性骨病可能在一定程度上也促進心血管疾病的發展，而降脂治療可能會由於這些非傳統性心血管危險因素的存在而影響其可能獲得的好處。這提示慢性腎臟病患者心血管疾病風險上升的背後存在著複雜的機制，將脂代謝異常看做主要危險因素的想法過於簡單。

另一方面，儘管他汀類藥物可以抑制脂類合成的限速酶3-羥基-3-甲基-戊二醯(基)-輔酶A還原酶，它還存在獨立於降脂效應的多向性效應（譬如減輕過氧化應激和炎症，減輕白介素-6、單核細胞趨化蛋白-1、轉化生長因子-β、細胞內粘附分子、血栓形成、纖維化和內皮功能異常的效應等），他汀類藥物的這些效應可以為慢性腎臟病患者帶來益處。

從循證醫學的角度來看，他汀類能給慢性腎臟病患者帶來益處的證據很少，這是因為大型的他汀藥物研究往往排除了腎臟功能異常的患者。甘油三酯、極低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和中等密度脂蛋白膽固醇的升高是由於終末期腎病肝臟的甘油三酯脂肪酶和外周脂蛋白脂肪酶的活性都已下降所致。而高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低，則是由於卵磷脂-膽固醇醯基轉化酶活性降低所致。脂蛋白水平異常最重要的改變主要體現為脂蛋白和乳糜微粒的分解下降。在這個過程中，LDL-C顆粒傾向於變得更小、密度更大，更容易導致動脈粥樣硬化。此外，脂蛋白a水平也會上升。因此，慢性腎臟病患者往往出現脂代謝異常。臨床顯示，慢性腎臟病患者更可能死於心血管疾病而非腎臟替代治療，目前有近半數的透析患者死於心血管疾病。

總之，使用標準劑量的他汀類不僅能有效降低心腦血管事件，同時具有良好的安全性和耐受性。大劑量他汀類藥物輕度增加新發糖尿病風險，但無論是絕對風險還是與他汀類藥物減少主要心腦血管事件相比，該風險的危害都很低。在適合使用他汀類藥物治療的人群中需要繼續使用他汀，特別是對有中度到高度心血管風險的人群及有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病的人群，他汀類的應用方案和地位無需更改。但由於在老年人群中他汀類藥物增加新發糖尿病的風險比在年輕人群中高，特別是使用對血糖代謝可能有潛在影響的高劑量或強效他汀類藥物時，需要注意監測血糖變化。