夜尿次數多，血肌酐升高可能是慢性腎病！
男性，43歲，體檢發現血肌酐升高4個月。
患者4月前體檢發現血肌酐237umol/L,伴有夜尿次數增多，3-4次/晚。無明顯水腫，無肉眼血尿，泡沫尿等。患者既往有高血壓病史6年，血壓最高160/110，服藥不規律，未監測血壓。為進一步明確病因來我院，門診檢查：血紅蛋白82，尿蛋白2+，血肌酐261umol/L，血鉀4.5mmol/L，二氧化碳結合率19，雙腎超聲：左腎8.7*5.1cm，右腎8.5*4.4cm，雙腎包膜欠光滑，皮髓質分界不清。
入院后，血壓170/100mmHg，複測血肌酐265，eGFR24ml/(min.1.73m2),24小時尿蛋白定量2.2g，其他指標（自身免疫，腫瘤）陰性。
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診斷：慢性腎臟病CKD4期 A3，高血壓病
治療方案：
1.一般治療：休息，低鹽飲食，優質低蛋白飲食
2.對症治療：降壓及降蛋白：首選ACEI/ARB
貝那普利10mg qd po *1周 血壓：150/90
貝那普利10mg qd po +非洛地平5mg qd po *1月後 血壓135/75, 尿PCR1.6g/g, 血肌酐272, 血鉀4.6
治療6月：血壓125/80， 尿PCR0.9g/g， 血肌酐287，血鉀4.7
併發症治療：腎性貧血，代酸，高脂血症等
一、慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）定義：
慢性腎臟病（CKD）定義：腎損害≥3個月，伴/不伴GFR降低。腎損害是指腎結構或功能異常,表現為下列之一：病理異常, 或 ü有腎損害指標(包括血、尿成分異常或影像學檢查異常) vGFR＜60ml/min/1.73m2 ≥3個月, 伴或不伴腎損害。
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二、CKD患者高血壓管理內容：
1、何時啟動降壓治療？
2013年ESC/ESH高血壓指南：
CKD患者血壓正常高值（130〜139 / 85 〜89 mmHg)時不主張強化降壓，可僅進行生活方式干預；
但CKD4期患者血壓正常高值時即為極高危，給予藥物治療；
CKD患者一旦高血壓診斷明確（≥140/90mmHg），應生活方式干預+藥物治療。
美國2014年JNC8指南：
年齡<60的高壓患者，當≥140/90mmHg可啟動藥物治療；
年齡≥60的高壓患者，當≥150/90mmHg可啟動藥物治療；
未對腎臟病、糖尿病、心血管疾病等併發症進行評估和考慮。
2、血壓靶目標多少合適？
2012年KDIGO指南推薦: 尿白蛋白排泄率<30 mg/24h的患者，無論是否合併糖尿病，血壓應控制在< 140/90 mmHg; 尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h的患者，應控制在< 130/80 mmHg。
2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP 等指南：將 CKD 患者血壓的靶目標放寬至140/90 mmHg以下，合併大量白尿時可將收縮壓降至< 130mmHg，年齡≥60年髙血壓患者血壓控制目標為< 150/90mmHg。
一項對65萬例合併CKD的美國退伍軍人隨訪5-8年發現，血壓維持在130〜159/70〜89 mmHg的患者死亡率最低，舒張壓<70 mmHg患者具有更高死亡率。
對於不存在蛋白尿的CKD患者，血壓應控制在< 140/90 mmHg；
在蛋白尿CKD(蛋白排泄量：500mg/d或以上)患者，推薦將其血壓降至130/80mmHg以下。
3、非藥物治療有哪些？
A.改變生活飲食習慣：
低鹽（3-6g/d）飲食，增加新鮮蔬果、魚類；
低脂飲食、減少飽和脂肪酸及膽固醇。
B.控制體重：建議BMI:20-25kg/m2
C.適當體育鍛煉：
心血管能耐受，
5次/周，
30min/次/d
4、降壓藥物的種類和聯合？
A、CKD抗高血壓藥物：
對於CKD患者抗高血壓治療的研究主要集中在兩個領域：短期減少蛋白排泄量，長期預防腎病進展。
2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP、KBIGO2012 等指南一致推薦ACEI、ARB為CKD高血壓治療的起始+首選用藥; 大部分CKD患者需要聯合2種以上藥物，RAS阻斷劑+CCB為優選方案； CKD4到5的過渡期，優先使用RAS阻斷劑和利尿劑，並考慮使用β-受體阻滯劑。
B、腎素-血管緊張素系統(RAS)抑製劑
優勢：
●降低腎小球內壓力(擴張出球小動脈＞進球)
●ACEI直接改善腎小球的選擇性滲透
●ACEI具有抗纖維化作用
●在CKD患者中，ACEI一般能減少30%-35%的蛋白排泄量;
●ARB在減少CKD患者蛋白排泄量方面與ACEI效果相當
●ARB和ACEI一樣，存在劑量效應關係，即藥物劑量越大，蛋白尿減少程度也越大。
副作用：
ACEI和ARB可引起血鉀升高和腎功能下降，通常在開始治療后1-2周時發生。因此，在開始或強化治療后的這個時間段，應當重複檢測血清肌酐和血鉀水平。
●GFR＞40mL/(min·1.73m2)且初始血清鉀濃度處於正常低值時，發生高鉀血症風險很低；
●如果還使用了利尿劑，那麼這一風險會更低。
●這兩類藥物也可急劇降低GFR，特別是當患者血容量不足時。
ACEI聯合ARB ：
ACEI與ARB聯用時蛋白尿減少程度似乎高於單用其中任意一種藥物，但尚無研究比較過這兩種藥物聯用與單用其中一種藥物但劑量加倍的療效。
然而，目前尚未證實兩種藥物聯用能夠改善腎臟結局，並且可能更易出現不良反應。
考慮到在多個大型試驗(即ONTARGET、ALTITUDE、VA NEPHRON-D)中聯合治療缺乏被證實的獲益並且具有潛在危害，我們推薦對非糖尿病CKD患者不使用ACEI和ARB聯合治療方案，但IgA腎病患者可能例外。
C、鈣通道阻滯劑CCB
CCB類降壓藥物具有確切的降壓效果和較少不良反應，在CKD高血壓中應用廣泛，但要注意水腫的發生。
非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑NDCA(如：地爾硫卓和維拉帕米)，對蛋白尿患者具有顯著的抗蛋白尿作用。
二氫吡啶類藥物DCA(如：氨氯地平和硝苯地平)對蛋白尿的作用各不相同。
D、β受體阻滯劑
今年來，β受體阻滯劑的一線地位受到質疑和挑戰，可使患者心輸出量下降、腎臟灌注減少、容易導致卒中的發生，JNC8、K/DOQI指南將其列為CKD的三線用藥。
2011，薈萃分析提示β受體阻滯劑聯合RAS阻滯劑可減少心血管事件發生和全因死亡率，但心動過緩、低血壓風險增加。
2011，HEMO Study提示β受體阻滯劑能顯著降低透析患者心臟猝死和冠心病的發生。
2016，CKD4到5的過渡期，優先使用RAS阻斷劑和利尿劑，並考慮使用β-受體阻滯劑。
E、鹽皮質激素受體拮抗劑
在ACEI和/或ARB的基礎上，加用鹽皮質激素受體拮抗劑(螺內酯、依普利酮)能進一步減少蛋白排泄量。
以下是來自一項納入了7項試驗的meta分析的結果，在這些試驗中，患者在接受ACEI和/或ARB治療的基礎上聯合螺內酯(通常為25mg/d)或安慰劑治療：
1.螺內酯治療組的蛋白尿減少幅度顯著更大。
2.螺內酯治療組患者的收縮壓也略微更低(3.4mmHg)。
然而，這些研究中大多數並未首先使用ACEI或ARB的最大劑量，並且鹽皮質激素受體拮抗劑與高鉀血症風險增加相關。
F、直接腎素抑製劑
直接腎素抑製劑(directrenin inhibitor, DRI)與鹽皮質激素受體拮抗劑相似，可在ACEI或ARB的基礎上加用以進一步減少蛋白尿。然而，這似乎並沒能轉化為臨床獲益。
5、去交感神經術（RDN）
去腎交感神經術（RDN)是採用經皮介人的方式，通過射頻消融或其他方式毀損腎動脈內膜交感神經纖維，以起到降低腎臟交感神經傳導興奮性、控制血壓的目的。
2012，HeringD等觀察到在CKD患者中行RDN，可有效降低血壓，且安全可靠 ，RDN在 CKD領域的應用逐漸受到學界重視。
2014、2015，Fadl、Rosa等比較了藥物強化治療與RDN治療難治性高血壓的降壓效果，顯示RDN在控制血壓方面無優勢。（非CKD）
2015，Pilot等研究納入27例CKD3-4期合併難治性高血壓患者，對RDN后血壓隨訪1年，發現診室血壓及動態血壓較術前明顯減低。
雖然有爭議，但RDN所代表的抑制交感神經過度激活的治療理念帶來新的契機，當然更需要高質量的RCT研究加以驗證。
三、小結：
我國CKD高血壓患者降壓達標率令人堪憂；
血壓達標需要：恰當的選擇降壓藥物、聯合用藥；
CKD患者的降壓治療，主耍目的：保護腎臟，減少蛋白尿，減緩腎功能進展速度，同時減少心腦血管事件降低死亡率。