膀胱癌的診斷與治療

作者：成都下水道，泌尿外科醫生，2017年微博十大影響力價值大V，2017年微博十大影響力健康醫療大V

微博搜尋關鍵詞「膀胱癌」，發現有不少同行科普了膀胱癌的病因、診斷及治療，他們說得大都靠譜，為什麼我要來狗尾續貂呢？理由與電腦上安裝的各種瀏覽器互相爭風吃醋的道理是一樣的，瀏覽器真的很計較自己是不是默認瀏覽器，誰讓我不知不覺之中成為了中國泌尿外科醫生微博賬號中最有影響力的一個呢？

嗯，下氏科普，必須獨樹一幟！

扳著指頭細數由我經手治療的膀胱癌，不到一千也有好幾百吧，而一個普通的病名能夠橫跨記憶的牆壁，將那些鮮活的人串聯起來。3月中旬的成都，有霏霏細雨，水濡墨染般的靈秀，我想起了我的老闆，W教授，其實叫師父更確切一些，我們親如父子，現在也是。

20多年前，W教授時任四川省泌尿外科專委會的副主任委員，是醫院的大外科主任，他在一大堆畢業生中發現了賊眉鼠眼的我，大手一揮：小子，跟我干泌尿外科吧。

不知道什麼原因，W教授對我表示出了異乎尋常的關愛，幾乎每一天，他會給我一張卡片，裡面寫滿了泌尿外科疾病的最新診療進展，在他的言傳身教之下，我的外科技藝漸長，連續三年的全院住院醫師考試，我都以絕對優勢名列第一。

真好，我的世界里最話癆的有三個人了：我媽、師父、還有洗頭房裡老是勸我把丁丁也洗洗的洗頭妹。

日子有條不紊，我在泌尿外科工作差不多兩年了，1995年3月的一個晚上，我腰間的BB機響個不停，師父呼我，我趕緊去街上找公用電話回過去：啥事？

師父的語氣很沮喪：你馬上到我家裡來。

我去了，師父指著衛生間馬桶里的一灘血尿：看見了吧，我才屙的，無痛性血尿，八九不離十，是膀胱癌引起。

為什麼如此肯定？我狐疑。

師父說：直覺。

引起無痛性血尿的原因很多，腎癌；膀胱癌；膀胱炎；腎實質疾病（腎炎、腎病）；全身性疾病（糖尿病、血液系統疾病）；原因不明的血尿（腎血管畸形、微結石等）。

膀胱癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，在美國，膀胱癌是繼前列腺癌、肺癌、直腸癌後排名第四的惡性腫瘤，大致比例為5-10%，女性的膀胱癌也不少見，在女性惡性腫瘤中排名第九。中國的情況大同小異，膀胱癌比前列腺癌更多見，而且膀胱癌呈現逐年遞增趨勢，最新資料表明，近15年膀胱癌的增長速度為68%。

膀胱癌的病因直到現在也不是完全清楚，比較明確的因素是接觸了化學致癌物質與內源性色氨酸代謝異常，無疑，穹頂之下的霧霾里充斥著大量誘發膀胱癌的致癌物。特別需要說明的是：吸煙比不吸煙者，膀胱癌的發病率會高出4倍，真是一個瞠目結舌的數字。

師父煙癮很大，未必因為這一點他斷定自己是膀胱癌？

師父無奈的笑：傻瓜，告訴你一個金科玉律，搞啥專業的人最後都死於啥專業的病。

這是師父特有的幽默方式，就像他鐵定認為我是他的接班人，王八對綠豆，看對眼了什麼問題都不是問題。我擦，缺乏循證醫學支持的笑話而已，如同我辜負了當初他對我的信任，沒有在專業領域裡繼續高歌猛進。

翌日我們一起找到了華西醫院院長唐孝達教授、華西醫院泌尿外科主任楊宇如教授，唐院長雷厲風行的安排，讓所有檢查事無巨細。

清晰的記得，膀胱鏡檢查是在MRI（核磁共振）之前，楊宇如教授在簡陋的膀胱鏡室折騰了近45分鐘，師父腫瘤的位置不好，位於膀胱頸左側，那時沒有軟鏡，取活檢是一件艱難的任務。

泌尿系是一個管道系統，管道被覆蓋的上皮統稱為尿路上皮，也稱為移行上皮，膀胱癌包括尿路上皮細胞癌（移性細胞癌）、鱗狀細胞癌、腺癌等，其中的尿路上皮細胞癌佔到了膀胱癌的90%以上。

綜合活檢、MRI及其它檢查結果，師父被確診為膀胱癌，師父的情況不妙，為尿路上皮細胞癌，腫瘤細胞組織學分類歸為Ⅲ級，發展成浸潤癌的可能性為80%，腫瘤已經殃及膀胱周圍組織，T3期，需要行根治性膀胱切除術。

膀胱癌的的首發癥狀是無痛性血尿，血尿的程度與腫瘤大小、數目、惡性程度並不完全一致，血塊阻塞尿道內口可以導致尿瀦留；腫瘤發展到一定程度，因為腫瘤壞死、潰瘍、合併感染，出現尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。

成年男性尤其40歲以上，出現了無痛性血尿，首先應該考慮到膀胱腫瘤的可能，尿常規、尿液脫落細胞檢查、泌尿系彩超、CT、MRI等有助於明確診斷，但診斷的金標準依然是膀胱鏡檢查 病理組織活檢。

膀胱癌複發及進展與分級、分期、腫瘤多發病灶、腫瘤大小有關，不同腫瘤的生物學行為有較大的差異，醫生會根據病人的具體情況採取不同的治療方法。

除非是晚期膀胱癌伴全身多處轉移而沒有手術價值，或伴有嚴重的危及生命的合併症，膀胱癌最好的治療方式依然是手術。

目前膀胱癌的診斷水平很高，多數膀胱癌的病人能夠得到及時診斷，與我師父的病情不同，表淺性的膀胱癌佔全部膀胱癌的75%-85%，手術方式採用經尿道膀胱腫瘤切除術（TURB），手術很簡單，電切鏡通過尿道進入膀胱，醫生切除肉眼見到的腫瘤組織，直至露出正常的膀胱壁肌層，微創，是非常成熟的技術，病人痛苦很小。但是TURB術後有10-70%的病人會在1年內複發，術后5年內有24%-84%的病人複發，所以術後會常規使用抗腫瘤藥物進行膀胱灌注化療，灌注時間因人而異，多為半年到一年。

建議術后病人每半年複查一次泌尿系彩超，必要時複查膀胱鏡，腫瘤複發了怎麼辦？重新住院，再次行TURB，再次術后抗腫瘤藥物膀胱灌注，或者醫生根據病人的腫瘤進展情況決定行根治性膀胱切除術等更積極的治療。

為師父選擇的手術方式是膀胱全切 直腸代膀胱，能夠達到根治的目的，遺憾之處在於，排尿排大便的通道都改變了，直腸成為一個相對低壓、可控的直腸儲尿袋，通過肛門括約肌來控制尿液排出，大便就麻煩了，結腸腹壁造口，終身佩戴一個集屎袋。

做手術的前一天，我坐在病房陪師父聊天，師父說冷，穿堂風呼嘯而過，一直沉穩淡定、趣語間柔情盡顯的師父彷彿蒼老了十歲。

師娘去緊閉門窗，眼眶紅紅的，不忍卒讀的表情有任由繽紛花落的凄涼。

我抱住師父的頭，有一份感情從未說出口，卻在心底破繭而出。

第二天的手術陣容非常強大，唐孝達院長親自坐陣指揮，楊宇如教授主刀，現任四川大學常務副校長李虹教授一助，我拉鉤，四個小時之後，手術順利結束。

術后第三天，我去取病理報告，報告很讓人揪心，提示切除的尿道前列腺部遠端也有癌細胞浸潤。

我把真實的報告藏了起來，讓病理科主任重新寫了一份未見癌細胞浸潤的報告，規規矩矩的夾在病歷里。

師父見到病理報告挺開心，說手術根治很徹底，楊宇如教授不愧西南泌外第一刀。

浸潤性膀胱癌行根治性膀胱切除術的預后，不同文獻有不同的結果，大抵近一半的病人能夠獲得5至10年的生存率，更長時間的也比比皆是。

膀胱癌並不是一個可怕的疾病，隨著腹腔鏡、機器人技術在手術中的應用、化療及放療技術的進步，預后應該越來越好。

行之有效的預防膀胱癌的措施是多喝水，長時間慢性局部刺激是發生膀胱癌主要原因之一，多喝水的目的是稀釋尿液，減少尿液中潛在致癌物對膀胱壁的刺激。

從1995年到2015年，20年過去了，春節前幾天在菜市場，飛雨斜絲密織，有滿頭銀髮的兩位老人在雨中蹣跚而行，濕了褲腿，長了老年斑的雙手卻緊緊的握在一起……

他是師父，她是師娘！

2017年11月5日，我最親愛的師父與世長辭，謹以此文紀念四川省泌尿外科開拓者，著名泌尿外科教授吳炳泉！