一文讀懂│4種特殊亞型B細胞腫瘤的治療（NCCN指南）

作者：雪月來源：醫脈通血液科

2017年9月，美國國家綜合癌症網路（NCCN）發布了B細胞淋巴瘤指南2017年第5版，指南主要內容涉及濾泡淋巴瘤、邊緣區淋巴瘤、套細胞淋巴瘤和瀰漫性大B細胞淋巴瘤等B細胞腫瘤的診治。

小編摘譯整理了原發性縱膈大B細胞淋巴瘤、灰區淋巴瘤、雙重打擊淋巴瘤以及原發皮膚瀰漫大B細胞淋巴瘤（腿型）的治療部分，詳情如下：

原發縱隔大B細胞淋巴瘤

原發縱隔大B細胞淋巴瘤（PMBL）在臨床上表現為原發病灶位於縱隔，伴或不伴其他部位受累，具有瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）的組織學特徵。PBML與灰區淋巴瘤重疊，具有介於霍奇金淋巴瘤和PMBL之間的特點和獨特的診斷特點。

1臨床特徵

➤中位發病年齡約30~35歲，女性居多；

➤Ⅰ~Ⅱ期多見；

➤主要局限於前上縱隔，包括胸腺、局部侵犯周圍組織或器官、1/3胸膜、心包等受侵；

➤70%~80%為大腫塊；約20%有B癥狀（主要為發熱及體質量減輕）；

➤70%~80%伴乳酸脫氫酶（LDH）增高。

➤臨床表現為咳嗽、胸痛、呼吸困難、聲音嘶啞等。上腔靜脈綜合征是最常見的臨床癥狀。

診斷需結合臨床病理學。

2治療

最佳一線治療較其他NHL亞型更具爭議。治療方案包括（按優先順序排列）：

➤劑量調整的EPOCH-R（[依託泊苷、強的松、長春新鹼、環磷醯胺、多柔比星]+利妥昔單抗）×6周期，對於持續的局部病變，可以加用放療；

➤R-CHOP（利妥昔單抗、環磷醯胺、多柔比星、長春新鹼、強的松）×6周期+放療；

➤R-CHOP×4 繼以ICE（異環磷醯胺、卡鉑、依託泊苷）×3周期±放療（2B 類推薦）；

➤放療的作用還存在爭議。如果治療結束后PET/CT掃描陰性且原發病變為非巨塊型，可考慮停葯觀察；

➤縱隔殘留包塊常見。治療后必須進行PET/CT掃描。如果考慮對PET/CT掃描陽性的患者進行額外的全身性治療，推薦對包塊進行活檢。

灰區淋巴瘤

灰區淋巴瘤是指介於DLBCL和經典霍奇金淋巴瘤（CHL）之間的不能分類的B細胞淋巴瘤。

1臨床特徵

➤表現為前縱隔大型腫塊，伴或不伴鎖骨上淋巴結腫大男性更常見，出現在 20-40歲之間；

➤非縱隔灰區淋巴瘤更可能與老年個體中的縱隔病例相提並論，通常有較高的風險特徵、更晚期病變以及更高的國際預后指數；

➤形態學：多形性細胞位於瀰漫性纖維間質中，通常比PMBL中細胞更大及更具多形性，有時類似腔隙或霍奇金樣細胞，不伴中性粒細胞浸潤性壞死頻發；

➤免疫表型：

• 常表現為CHL和PMBL之間的過渡特徵

• CD45 常呈陽性；CD30、CD15、CD20、CD79a 常呈陽性

• EBV -

• PAX5、BOB.1、OCT-2常呈陽性，BCL6變異型

• CD10、ALK呈陰性

• 若形態學上與PMBL相近，或缺乏 CD20、CD15+則提示灰區淋巴瘤診斷

• 若形態學上與CHL相近，CD20 強陽性且有其他B細胞標記物以及缺乏CD15，則提示灰區淋巴瘤診斷。

2治療

➤預后較CHL或PMBL更差；

➤儘管在治療上尚未達成共識，首選採用侵襲性大B細胞淋巴瘤治療方案；

➤若腫瘤細胞呈CD20+，應考慮在化療基礎上加用利妥昔單抗治療；

➤數據表明，採用其他B細胞淋巴瘤使用的基於利妥昔單抗- 蒽環類化療（是很有幫助的。若病變局限，放療為首選；

➤縱隔和非縱隔灰區淋巴瘤的結局在表面上無差異。

雙重打擊淋巴瘤

2016年新版WHO淋巴瘤分類將雙重打擊淋巴瘤（DHL）定義為高級別B細胞淋巴瘤伴隨Bcl-2或/和Bcl-6與Myc基因重排的獨立亞型。是一種具有高度侵襲性、核型複雜以及具有一系列病理形態學特徵的少見腫瘤。絕大多數是生髮中心B細胞樣淋巴瘤。

1臨床特徵

➤通常DHL發病年齡較晚，中位年齡為51～65歲，兒童及青少年的發病幾率極低；

➤DHL易發生骨髓及CNS的受累，所以臨床分期往往很晚。多數患者臨床分期為Ⅲ~Ⅳ期，DHL發生結外受累的概率達70%以上，腹部臟器受累較其他部位常見。乳酸脫氫酶（LDH）升高較為顯著，可達正常值上限的3～4倍。另外ECOG評分往往≥2分，所以DHL患者的IPI評分多數為中高危或高危

➤預后較其他非二次打擊的DLBCL更差，中位生存期為0.2～1.5年。

2治療

NCCN指南推薦參加臨床試驗。雖然尚未確立標準治療方案，但NCCN成員機構已採用以下方案：

➤DA-EPOCH-R；

➤R-HyperCVAD（環磷醯胺、長春新鹼、多柔比星、地塞米松與大劑量甲氨喋呤和阿糖胞苷交替）+ 利妥昔單抗；

➤R-CODOX-M/R-IVAC（環磷醯胺、長春新鹼、多柔比星聯合甲氨喋呤/ 異環磷醯胺、依託泊苷和阿糖胞苷）；

➤R-CHOP常伴不良結局；

➤考慮以大劑量化療聯合自體幹細胞解救來鞏固治療。雖然其作用尚未確定，但已在一些 NCCN 成員機構得到採用；

➤這些患者CNS受累的風險較高；根據機構標準考慮CNS預防。

表 CNS疾病危險評估的預后模型

原發皮膚瀰漫大B細胞淋巴瘤（腿型）

原發性皮膚瀰漫性大B細胞淋巴瘤，腿型（PCLBCL-LT）是原發性皮膚淋巴瘤中比較少見的類型，以小腿皮損為特徵表現，組織病理改變以中心母細胞和免疫母細胞浸潤為主。

1臨床特徵

➤高發人群為老年女性；

➤表現為腫瘤快速進展至下肢皮膚，約有10%的患者除累及下肢外，還可侵犯其他部位的皮膚，皮外浸潤也是該病常見特徵；

➤組織學：中心母細胞及免疫母細胞瀰漫性浸潤至真皮及皮下組織，表皮通常無明顯累及；

➤遺傳學：BCL-2高表達，一般無t（14；18）改變，絕大部分患者的BCL-6、MUM/IRF-4及CD10為陰性。該亞型的遺傳學表現與活化B細胞DLBCL相似。

2治療

由於PCLBCL-LT的疾病特徵類似於DLBCL，因此推薦採用R-CHOP聯合局部放療或臨床試驗。對於不能耐受蒽環類藥物的患者，可選擇以下方案：

➤R-CEPP（利妥昔單抗、環磷醯胺、依託泊苷、強的松、丙卡巴肼）

➤R-CDOP（利妥昔單抗、環磷醯胺、多柔比星脂質體、長春新鹼、強的松）

➤DA-EPOCHf（依託泊苷、強的松、長春新鹼、環磷醯胺、多柔比星）+ 利妥昔單抗

➤R-CEOP（利妥昔單抗、環磷醯胺、依託泊苷、長春新鹼、強的松）

➤R-GCVP（利妥昔單抗、吉西他濱、環磷醯胺、長春新鹼、強的松龍）

對於不能耐受化療的患者，推薦受累處放療。

參考文獻

[1]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology： B-cell Lymphomas（Version 5.2017）. NCCN. 2017

[2]Double-hit淋巴瘤診治新進展. 中國腫瘤臨床. 2016 43（14）： 603-606

[3]原發性皮膚瀰漫大B細胞淋巴瘤，腿型. 臨床皮膚科雜誌.2016.45.（4）：262-264

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