答疑時間|PD-1的常見問題

原創 安安博士 找葯寶典

答疑時間

Q&A

隨著現代醫學的發展，越來越多的新型療法（如靶向治療和免疫治療）應用到臨床治療中，已有大量的患者從中獲益。但是大多數新興療法都並未在國內開展，因此，這些療法對大多數患者和醫務人員來講是陌生的。為此，安安博士在臨床工作中收集了許多患者普遍存在的關於PD-1免疫治療疑問，希望對廣大患者朋友有所幫助。

關於PD-1一些問題

No.1

Q：現在PD-1已經被批准治療哪些疾病了？

Ａ：目前美國葯監局批准PD-1應用治療的疾病包括黑色素瘤、非小細胞肺癌、霍奇金淋巴瘤、腎細胞癌。在每個不同的疾病中，也是有固定的應用範圍的。具體來說，包括轉移或不可切除的惡性黑色素瘤的一線/二線治療；接受一線化療/一線TKI治療失敗后的轉移的非小細胞肺癌（NSCLC）；既往已接受自體造血幹細胞移植及移植後進行了本托西單抗治療但病情複發或進展的經典型霍奇金淋巴瘤（cHL）；用於既往曾接受過抗血管生成療法的晚期腎細胞癌。

No.2

Ｑ：PD-1針對肺癌效果如何？

Ａ：這個藥物目前已經被國際上權威的指南（NCCN）列為晚期非小細胞肺癌推薦治療藥物之一，說明其療效在國際上得到普遍認可。有國外臨床試驗數據結果提示：在之前接受過其他治療失敗后的轉移的非小細胞肺癌患者中，一年期數據顯示：接受PD-1治療組的患者的總存活率（42%），顯著優於接受多西他賽(一種二線化療葯)治療組的總存活率（24%）。但是人體是非常複雜的，任何治療都是有個體差異的，對PD-1而言也是一樣，有的患者效果非常好，有的可能效果不太明顯。安安博士認識的許多患者，從15年開始應用PD-1治療，到目前為止疾病得到了比較好的控制。

No.3

Ｑ：PD-1要應用多久才能評價療效呢？

Ａ：PD-1是通過增強自身免疫系統，讓淋巴細胞主動的識別腫瘤細胞並進行殺傷，所以與傳統的靶向葯相比，起效可能稍慢一些。一般推薦患者在用藥后3個月進行第一次影像學檢查，評估療效。但也有部分患者的癥狀如咳嗽、咳痰、胸痛在用藥早期就得到緩解，確實存在個體差異。

No.4

Ｑ：會不會和其他靶向治療一樣產生耐藥性？

Ａ：基於目前有限的臨床數據和隨訪資料，對PD-1/PD-L1抗體有效的患者，有一部分疾病最終還是會進展。複發的患者，可以分為兩種：一種是患者用藥之後效果很好，停葯之後複發，但是再用PD-1抗體還是會有效。這類複發患者，並不是真正的耐葯。（在黑色素瘤複發病人里，這一類病人佔了50%左右。）另外有些患者用藥還未停止，已經消退的腫瘤(達到PR標準)又生長起來，這部分患者目前考慮可能是由於耐藥性而複發，患者應及時考慮更換其他治療方案。

No.5

Ｑ：PD-1如果有效，需要一直持續應用嗎？能否停葯？

Ａ：到目前為止，PD-1藥物的應用時間，始終沒有一個科學的依據。但依據目前已有的經驗，我們還是推薦患者如果治療有效，則長期使用。PD-1/PD-L1這種通路是具有免疫導向作用的，而不僅僅是簡單的一個負反饋，就好像一個方向盤一樣，阻斷抗體只要把方向盤轉過來，不僅是消除抑制，還可以把整個免疫反應的方向轉型，指向清除腫瘤的方向發展。因此，許多科學家正在開發一套可以充分評估PD-1療效的評價指標，從而確定患者的免疫反應方向是否發生了改變，繼而指導PD-1的使用。

No.6

Ｑ：PD-1有什麼不良反應嗎？

Ａ：從整體人群來看，與化療相比，免疫藥物的副反應無論在發生的比例及強度上都要低，主要的不良反應既疲乏、皮疹、肌痛、瘙癢等，但也存在個體差異。通過目前對國內應用PD-1患者的一些隨訪，發現國內患者所反映的不良反應主要是發熱、疼痛、胸水和血常規異常。適時對症治療即可。國外有研究表明：在PD-1應用的患者中，有極少數患者出現免疫介導的肺炎、肝炎和結腸炎。因此，安安博士提醒患者，在應用過程中，如有不適應及時到醫院複診，考慮是否對症治療或者停葯更換其他治療方案。

No.7

Ｑ：為了預防不良反應，是不是需要和激素一起注射？

Ａ：從最新的疾病診療指南到藥品說明書上都沒有提出需應用地塞米松或其他激素預防不良反應的發生。但國內部分醫院有推薦在打PD-1之前可以小劑量注射地塞米松(5mg)來防止輸注反應或者PD-1的不良反應的。實際上，這種做法是沒有任何科學依據的，該醫生可能是把PD-1抗體當作化療葯使用了。鉑類和紫杉醇的化療會引起明顯的副作用，比如噁心反胃等等，所以提前使用地塞米松可以一定程度減輕輸液后的副作用。但是，PD-1不是化療葯，它的起效的原理是增強患者的免疫系統，就是說我們希望打了PD-1抗體之後患者的免疫系統能夠變得更強大，進而主動識別腫瘤細胞並進行殺傷。地塞米松與其他糖皮質激素一樣，具有強大的抗炎、抗內毒素、抑制免疫、抗休克及增強應激反應等藥理作用，是一種抑制免疫系統的藥物，能夠減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞的數目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結合能力，並抑制白介素的合成與釋放等。所以，從原理上來看這個葯會跟PD-1的效果相悖。因此，安安博士不推薦PD-1和激素一起應用。

No.8

Ｑ：PD-1免疫療法可以和靶向治療、化療聯用嗎?

Ａ：目前PD-1免疫療法只被批准單葯應用或與同是免疫藥物的CTLA-4聯合應用。而刊登在國際雜誌《CELL》上的一篇科研論文中，來自MD安德森癌症中心的研究人員通過研究表示，利用PD-1抗體藥物免疫治療同基因組靶向療法結合或許可以更好地幫助治療癌症患者。但是在目前現有的試驗數據基礎上，還沒有應用免疫療法聯合靶向療法的經驗。科學實驗的進展需要很長時間的艱苦探索和點滴積累，而不是天上掉餡餅，見到就可以吃的；中間還有很多的挫折，最終才會有一個理想的結果。科學進步的每一步，從實驗室研究到應用至臨床之間還有很漫長的過程。但是值得肯定的是如果免疫療法和靶向、化療聯合治療如果能夠在起效率和不良反應率中尋求一個平衡點，那麼將會是對腫瘤治療產生巨大影響。

No.9

Ｑ：PD-1作為免疫療法的一種，還有沒有其他的療法？

Ａ：從現在來看，其他免疫療法對腫瘤的治療並不具備像PD-1/PD-L1抗體一樣的廣譜性。比如，還沒有任何的證據證明CART可以治好實體瘤，其在血液瘤中也僅限於非常小的人群，事實上到目前為止，僅限於CD19這個靶點有顯著療效，換一個靶點的效果，都沒有那麼好。這個療法到底是有普遍意義，還是僅限於個別疾病，還有待研究。安安博士認為現在這個療法炒作得有點過熱了。在細胞治療領域裡，TCR-T已經有治療多種實體瘤的記錄，應該有比CAR-T有更好的廣譜性。但是該方案問題是製備過程複雜，費用昂貴。

No.10

Ｑ：如果患者已經發生腦轉移，還可以應用PD-1嗎？

Ａ：許多藥物不能通過血腦屏障因此不能對腦轉移的疾病進行治療，但是有實驗證明PD-1抗體和放療聯合應用於腦轉移的患者，也有喜人的數據作支持。今年早些時候，一項納入了26名惡性黑色素瘤腦轉移的患者臨床研究顯示，同時使用放療和PD-1抗體，腦部腫瘤1年的控制率在85%，且聯合治療的安全性很好，只有1例患者出現了2級的頭痛。

No.11

Ｑ：PD-1能夠在國內買到嗎？

Ａ：PD-1目前在國內還沒有上市，所以在國內是不能夠買到PD-1藥物的。安安博士發現目前一些不法商人通過非法渠道把PD-1藥物帶到中國進行銷售。但是，PD-1作為一個免疫治療單抗類藥物，是需要嚴格儲藏、運輸條件來維持生物活性的，國內非法途徑出售的PD-1藥物無法保證整個運輸過程中保持2-8℃的儲存條件，特別是還有些黑心商人低價回收過期葯及二手葯。如果患者需要應用PD-1治療相關疾病，安安博士建議通過正規的公司安排海外就診，直接跟醫生交流，從海外開取PD-1。只有從正規醫療機構里開出來的葯，藥品的有效性及安全性才有保證。

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