柴胡疏肝散解析

柴胡疏肝散

組成

四逆散去枳實加枳殼、陳皮、香附、川芎

功用

疏肝型氣，活血止痛

主治

肝氣鬱滯證，脅肋疼痛、胸悶善太息、情志抑鬱易怒、或曖氣、脘腹脹滿、脈弦。

柴胡疏肝散，它是從組成來說，把枳實換成枳殼、加了香附、川芎，後世又加了陳皮，現在一般，因為柴胡疏肝散歷史上是兩個，兩個階段，開始沒有陳皮，後來有陳皮，有陳皮以後，它既能夠理氣，陳皮這個葯既平和，作用面挺廣，既能理氣，也能化濕，因為氣滯以後多少會有濕滯，所以功用呢，它是一個疏肝行氣兼有活血止痛，因為有川芎、香附，都能入血分，止痛。所以從這個變化以後，成為治療肝脾氣鬱基礎上，增強了活血止痛的作用，更體現了氣血兼顧，突出在止痛作用上。

主治，以肝氣鬱滯為主的，引起肝鬱氣滯脅肋疼痛，當然也涉及到肝脾，可以有肝脾不和，脘腹方面，但是以疏肝，活血止痛，這是主要的。所以反應出來一組肝氣鬱滯為主，兼有肝脾、肝胃不和證。從反映出來的證候來講，現在臨床運用它，用它行氣止痛方面，這個是比較主要的。也是一個挺有名的方。

四逆散是一個基礎方，這逍遙散又是一個名方了。

逍遙散 (調和肝脾) 《和劑局方》

逍遙散在臨床使用率是非常高的。也非常體現一個和法裡邊平其亢厲，肝鬱脾虛，這種相互影響，惡性循環的這種病機，逍遙散出在《和劑局方》。它雖然肝脾不和，病機來講，和四逆散不同，嚴格來講，它是一種虛實夾雜證，虛的成分還挺多，就是肝脾同病，肝鬱脾虛，肝氣鬱滯。脾虛呢，有時候肝鬱血虛，血虛就是脾虛之後運化產生氣血不足了。

叫逍遙散，這個字可以推導出它的功效特點。《降雪園古方選注》裡邊引用了一段話，「逍遙，《說文》與消搖通，說明漢(《說文》)以前，逍遙與消搖是相通的。《莊子‧逍遙遊》注云：如陽動冰消，雖耗不竭其本，舟行水搖，雖動不傷其內，譬之於醫，消散其氣鬱，動搖其血郁，皆無傷乎正氣也。」

陽動冰消，太陽出來了，冰雪消融了，冰雪雖然被太陽一曬，消耗沒有了，但水和水氣這個根本來還存在，雖耗不竭其本，另一個形容，舟行水搖，船在河裡走，水拍打著船往前進，雖然船背水在拍打，傳動了，但不會傷到船內，所以雖動不傷其內。都是講的冰雪的消融，船在動，在前進，這個當中，不傷正氣，不傷根本，所以他說，譬之於醫，消散其氣鬱，動搖其血郁，皆無傷乎正氣也。有就是說，逍遙散的疏肝、理氣、健脾、健脾運，都是針對氣血，但是很照顧到正氣。不會傷正，很平和，是這個意思。所以看出來這個方在調節功能方面，是非常好的。調和肝脾。

病機與證候分析

病機：肝鬱血虛脾弱

因為有的教材說肝鬱脾虛，有的說肝鬱血虛，總體上肝鬱血虛脾弱證，這個血虛和脾有關，脾運化障礙，這脾的運化又和肝的疏泄有關，那肝疏泄又要決定於肝臟的生理特點，陰陽平衡，體陰用陽，血虛之後也會影響到疏泄，血虛之後它陰陽互根，疏泄藏血，藏血不足，疏泄無力，或者反過來呢，疏泄可以虛性亢奮，肝旺，所以這個表反應了肝鬱脾虛血虛之間的一個相互關係，和產生的一些表現。肝氣鬱結，就可以氣機不利，脅痛，肝鬱之後，清陽不升，可以造成頭痛目眩，或者肝鬱話熱，也能出現頭痛目眩，所以後面逍遙散里少量薄荷，防止肝鬱化熱。同時肝經循行涉及到乳房，所以乳房脹痛，肝鬱氣滯了。做為月經機制，《內經》上講，月經產生機制里有「天癸至，太沖脈盛，月事以時下。」天癸至涉及到太沖脈盛，所以到肝，肝為血海，沖脈也為血海，沖脈行於十二經脈之中，起到調節血量的作用。調節血量誰來調呢？肝的疏泄藏血，對立統一，作用於它主司的，白天，那個沖脈相當於大馬路，像東西長安街，要衝，十二經脈之要衝，白天車都跑出來了，晚上人卧血歸於肝，通過沖脈到肝臟貯藏，調節血量。所以月經不調很多要考慮到肝的問題。肝主疏泄，貯調血液。貯調周身之血液。肝是調節系統，功能歸納就兩個：疏泄、藏血。疏泄一身之氣機，通過疏泄氣機，包括人體氣、血、津液、神、腎精，都在疏泄範圍之內。如果肝氣鬱滯了以後，相應這一方面都會產生問題。這也就是說，為什麼逍遙散應用範圍寬的原因。

脾虛反應，神疲食少，神疲包括脾氣不足以後的基礎的一些氣虛見證。用脾氣虛的神疲食少來概括，包括脈虛。所以說逍遙散證形容脈像都有脈虛，或這虛弦。有些左弦右虛，這裡不同，疏泄法不同，總反應出來一種肝鬱脾虛的特點。

血虛是由於脾不運化，運化障礙，所以可以有一定的口燥咽干。口燥咽干也可以有肝鬱化熱，有是導致的原因之一。這是從教材談到逍遙散主治分析。證候分析不是以呆板的以癥狀，主要病機從幾方面的相互關係。

治法

疏肝解郁，健脾養血。疏肝、健脾、養血相結合。

君

柴胡

臣

白芍

當歸

佐

白朮

茯苓

生薑

薄荷

使

甘草

柴胡做君，過去好像不同分析上有點差別。由於柴胡、芍藥調肝的結構，或者結合當歸，疏泄養血相結合，這樣做君葯的。整方當然疏肝是主要的，從肝鬱脾虛，肝鬱在一個比較重要的環節上，肝氣鬱滯加重脾虛，柴胡做為君葯，在這裡疏肝理氣了。

芍藥當歸，芍藥和柴胡配，調肝，它益陰養血，當歸既能夠養血，又有活血作用。從活血作用這方面來講，配和柴胡，有疏通氣血作用。

這佐葯有三味，作用於脾，這佐葯選得很有意思，都能作用脾胃，一般說白朮是健脾的，茯苓也是健脾的，都能除濕。生薑用煨生薑，煨生薑不是乾薑，用來煨一下，增加一點陽熱，單用普通生薑溫胃散水，煨一下等於幫助脾的運化，增加太陰濕土得溫則潤，增加潤化作用。而且這三個葯，在作用於脾胃的同時，都也除濕，散水的作用。這應該看到，這個方是調節，不但前面說的調節氣血，疏通氣血，可以疏通氣血津液。充分體現一個緩字。肝脾同時氣血津液兼顧的。白朮、茯苓、生薑在調整水液方面，應該說是三焦兼顧的。生薑散水，側重上面，白朮燥濕，以中焦為主，茯苓滲濕，利小便，水濕從下而走，因為治療水濕總的一個原則，是三焦分消，出路越多越好。所以治濕的大法來講，上焦開宣，中焦芳化苦燥，下焦淡滲，這裡三個葯都很平和，給濕邪以出路，是多方面的。

佐葯還有薄荷，薄荷也有疏肝作用，小劑量有疏肝作用，薄荷還能清熱，清熱加疏肝，它歸經也能歸肝肺經，可以解除因肝氣鬱結所化之熱。肝鬱容易化熱。既能疏肝，又能清肝。用少許，少量，有助於疏肝，而且畢竟不是肝鬱化火，是防止肝鬱化熱，少量就可以。

甘草做為使葯，和白朮茯苓相配，增強健脾、補脾作用，又能調和諸葯。所以逍遙散在構成上體現出來肝脾同治，過去說氣血兼顧，氣血兼顧是針對肝臟疏泄氣機，藏血，氣血兼顧。現在應該講氣血津液它都兼顧了。

配伍特點

對肝來講，補肝體，助肝用。體用並調，肝脾同治，氣血津液兼顧。照顧非常全面，而且它藥量不大，藥性平和，適宜久服。是一種調理性的方劑。

應用

證治要點

─脅痛、神疲食少、或月經不調，舌淡紅，脈弦而虛。

本方為調和肝脾的常用方，代表方。

證治要點，一般現在叫辨證要點，也就是使用的基本依據。反應出肝氣鬱滯的脅痛，或者月經不調，都涉及到肝為主，以及脾不健運，神疲食少做為代表，當然這個不是那麼機械，後面我們講到運用就知道了。

臨床應用

逍遙散是中醫婦科之常用方劑。這個供參考，不是學習的主要內容。

月經不調：滯─雞血藤、香附、澤蘭、川芎

虛─生地、熟地、女貞子、旱蓮

痛經：雞血藤、香附、川芎、金鈴子散

乳房脹痛（包塊）：橘絡、青皮、夏枯草、牡蠣

更年期綜合症（＿＿失常）：結合補腎。

肝腎同治在逍遙散的使用當中，體現出很多病要考慮肝、考慮到腎。肝的疏泄，腎的閉藏，形成一個很重要的對立統一關係。就拿這個方為什麼能調經，其實這要從逍遙散臨床應用，要從婦科月經機制，開始來理解。中醫有沒有講過月經怎麼產生？那講得比較抽象，都認為這個經血來源跟脾胃化生有關，同時腎精轉化肝血，月經機制和沖任有關，那就沖任和肝腎有關，這樣來敘述了。實際上呢，月經機制和肝腎兩髒的功能的協調對立統一非常有關。《上古天真論》說，「天癸至，太沖脈盛，月事以時下。」天癸至前提是腎氣平均，腎氣盛，腎氣盛反應了腎精充足，精化為氣，出生以後到了一定年齡，先天腎精受後天涵養，五臟六腑之精皆下歸於腎，涵養發育到一定階段，產生天癸這種物質，天癸至。那又要有太沖脈盛這個條件，太沖脈盛反應出什麼？沖脈，肝的疏泄，肝藏血，沖脈又為血海。對腎來說，它氣機運動基本形式里，它是閉藏。下焦肝腎，腎主閉藏，肝主疏泄。疏泄閉藏形成一個對立統一。所以月經機製為什麼能有這種按期而來，適度而止的特點呢？就像個自動控制。像婦女年青時候到一定的年齡，十幾歲，按期而來。《內經》後面，「七七地道不通，按適度而止」。腎氣衰，腎精不足。同時肝疏泄也不行了。那就是說到腎經轉化為肝血，肝藏血充足，陰陽協調，隨著藏血充足，疏泄功能增強，到一定年齡，疏泄水平高於閉藏，疏泄水平高於閉藏，月事以時下。疏泄疏通，疏泄成氣血津液。隨著經血的外泄，疏泄因之減少，疏泄功能降低。為什麼說肝主疏泄？疏泄這個因素對月經排出有作用。經血不凝。具有這種疏通的特徵，跟一般血義不同。隨著經血的外泄，肝的疏泄逐漸減少。疏泄功能隨著經血外泄越降低，而這個相比腎的閉藏來講，閉藏大於疏泄，月經停止。所以每個周期里按期而來，適度而止。以及生命全程中的按期而來，適度而止，這個月經機制，跟肝腎的閉藏、疏泄對立統一動態，這個有關。

所以我們治療月經不調，不外乎作用於疏泄，作用於閉藏。或者兩個兼顧，不外乎作用於這兩方面。腎不閉藏，有的人月經過多。提前量多，反應出來不能閉藏。一個是直接由於腎虛，不能固攝。那它就閉藏不及，疏泄超過閉藏。那可能由於腎為主的。如過肝旺呢，那也可以造成肝的疏泄大於閉藏，血熱等等跟著出現。倒過來，又有一類，比如說閉藏太過，有寒，寒性收引凝滯，那造成月經滯后，月經量少，甚至於閉經，痛經等等。那是像沖任虛寒一類的。

或者疏泄不及，氣滯血瘀等等也可以導致月經異常方面偏重於疏泄不及。相對的閉藏太過了。所以調經不外乎這些方面。逍遙散就成為利用它加減，就成微調經的一個常用方劑。它立足於調肝，調節它疏泄的程度，同時由於健脾養血，也補充陰血的不足。特別我們有很多的臨床的慢性雜病當中，利用這理論，疏泄、閉藏的關係，可以治療汗解釋很多病證，這個方應用很廣。臨床應用方面，我們下次接著再討論。今天講了一個等於說疏泄、閉藏關係和月經的機制，和停經的一些總體規律。