「太倉模式」不是大病再保險

作者楊樂峰 中央財經大學保險學院　　

2014 年11月，筆者赴江蘇省太倉市就該市開展的「大病保險」進行了專題調研。發現當地居民都將這種「大病保險」稱為「再保險」，在太倉人社局的宣傳欄中也有「什麼是再保險」、「2011年度再保險籌資標準」、「再保險補償比例」、「享受再保險待遇的起付標準」等字樣，但仔細分析該模式，卻發現所謂「太倉大病再保險模式」其實並不屬於再保險。　　　　

根據當地社保機構與保險公司介紹，2011 年7月，太倉市人社局通過公開招投標的方式，與中國人保健康保險股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了「太倉大病再保險」協議，確定大病保險在基本醫保「保基本、廣覆蓋」基礎上，通過「保負擔、濟重病」進一步提升保障層次，為單次住院自負1萬元以上或單次住院自負不滿1 萬元而年度累計超過1 萬元的參保群眾，按照53%-82%分級累進標準予以補償，上不封頂。合作雙方成立了聯合辦公室，社保局醫保經辦機構開設了專門服務窗口，並指導商業保險機構開發了與基本醫保待遇結算配套的「大病再保險」業務經辦信息軟體，凡大病醫療費在基本醫保報銷后，符合享受「大病再保險」補償的，再由商業保險機構予以結算支付。兩家在一起聯合辦公，窗口也開設在一起，在太倉醫保結算窗口旁邊，並排豎立著再保險的結算窗口。　　　　

然而，筆者的調研發現，這種所謂的「再保險」卻完全不符合再保險的常識：　　　　

第一，再保險是保險人在原保險合同的基礎上，通過簽訂分保合同，將其所承保的部分或全部風險責任向其他保險人進行再次保險的行為，這種風險轉嫁方式是保險人對自己承保的原始風險進行轉嫁，可視為保險人的保險。因此，再保險是以原保險人承保的風險責任為保險標的，以原保險人的實際賠款和給付為攤賠條件的，其保險責任、保險金額、保險期限等，都必須以原保險合同為基礎。然而，在太倉大病再保險中，作為原保險人即人社局負責的基本醫療保險的支付範圍是基本醫保制度「三個目錄」內的醫藥費用，而大病保險卻突破了「三個目錄」的限制，將自費部分納入大病保險的支付範圍，它體現了對大病患者的「照顧式」保障，卻違背了再保險與原保險的責任應當完全一致的基本法則。　　　　

第二，根據再保險合同，原保險人將其所承保的部分風險責任轉移給再保險人並向再保險人轉分再保險費，當該風險成為實際損失時，再保險人必須分擔其約定分保部分的損失。而太倉大病再保險卻是太倉市社會醫療保險機構將社會醫療保險統籌基金按一定比例標準劃撥(城鎮職工每人每年50元，城鄉居民每人每年20元)給商業保險機構，對同時發生的住院大額自付醫療費用超過社會基本醫保報銷限額部分，再由商業保險機構報銷一部分。簡言之，「太倉模式」=居民醫保劃出一塊基金+商保公司運作+第二次報銷。這個模式並不是在醫保報銷限額之內從再保險承保人處攤回其承擔再保險風險部分。因此，將其稱為再保險，實在是張冠李戴。　　　　

第三，再保險是原保險人與再保險人之間訂立再保險合同的經濟行為，體現原保險人與再保險人之間的經濟關係或法律關係，再保險人無權向投保人收取保險費，被保險人也無權向再保險人索賠。當合同約定的損失發生時，只能由原保險人向再保險人索取賠款。而太倉大病保險的保費是在基本醫保統籌基金中提取，由太倉市人社局向人保健康太倉支公司一次性繳費，表面上看，是從原醫保保費中劃分一部分給商業保險公司，但其並不含任何分保的成分。因為當發生社會醫療賠付(報銷)事件時，是保險公司直接給被保險人員(參保人員)報銷，而非社保機構從保險公司攤回其應攤回的部分。事實上，從業務流程來看，也非再保險。如，人保健康太倉支公司在社會醫保機構開設了專門服務窗口，單次住院自負費用超過1萬元的案件，以太倉市社會基本醫療保險結算后的系統數據為依據，生成理賠數據后，通過太倉市社保管理網路系統及時通知到受益群眾，在大病保險結算窗口及時受理日常案件，受理后經確認，理賠款匯入受益群眾銀行卡。對於單次住院自負不滿1萬元而年度累計超過1萬元的案件，在結算年度完成後，通過醫保中心信息系統與大病保險結算信息系統對接，合併統計，一次性結算，通過社保管理網路系統集中受理、集中通知、集中賠付。這個賠付流程與商業再保險中被保險人不能直接向再保險人索賠的原則也相違背。　　　　

第四，從商業再保險角度，為了分散風險，控制責任，避免巨額損失，再保險人可以將分入的保險業務再轉分給其它保險人。也就是說，商業再保險具有明顯的社會性或國際性，即再保險業務可以發生在一國範圍內，也可以發生在國家與國家之間，將承保風險在全球範圍內進行分散，以進一步保障保險公司自身經營的安全和穩定。而「太倉模式」作為商業保險參與社會醫療保險的一種實踐，將自身承擔的大病保險風險是不能再轉分給其它保險人的。　　

由上可見，所謂「太倉大病再保險」其實並非再保險，這種混用或亂用再保險概念的行為應當休矣。