靜脈溶栓仍是中國急性缺血性卒中主要治療方法
卒中是我國居民死亡或致殘的首要病因，美國每年新發急性缺血性卒中（AIS）79.5萬例，中國每年新發270萬例，其中大腦中動脈（MCA）或頸內動脈（ICA）的急性大血管閉塞（ELVO）佔AIS的1/3～1/2。如何防治卒中，有效降低卒中的致死率、致殘率，值得深思。
靜脈溶栓為AIS治療的首選方法
在時間窗內達到責任血管的再通是成功治療AIS的關鍵。最有效的方法是卒中單元和靜脈溶栓，其中靜脈溶栓治療的有效性和安全性已得到多項大型臨床試驗的證實。目前為止，國內外指南均推薦在發病4.5小時內採用組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓（IV-tPA）作為治療AIS的首選方法，但此方法存在全身用藥可選擇性差、ELVO再通率低等缺點。文獻報告，IV-tPA的再通率為17%~38%不等。再通與良性功能結局之間存在很強的相關性，與未再通者相比，再通患者有較高的功能獨立性[比值比（OR）2.5，95%可信區間（CI）1.4~4.3]和較低的死亡率。此外，早期再通比晚期再通的患者預后更好。為此，近年來人們開始探索血管內治療AIS，如動脈溶栓、支架取栓等。
血管內治療是ELVO患者IV-tPA治療的有效輔助
究竟靜脈溶栓和血管內治療的關係如何？近3年一些單中心臨床研究結果提示，ELVO患者單純血管內治療（ET）和靜脈溶栓橋接血管內治療（IVT-ET）效果相當。
新近發表的一些薈萃分析明確回答了這個問題，其中1項研究歸納了2013年1月1日至2015年5月1日發布的8項多中心前瞻性隨機對照試驗（IMSⅢ、SYNTHESIS、ESCAPE、MR RESCUE、SWIFT PRIME、MR CLEAN、REVASCAT及EXTEND-IA），比較了血管內治療和靜脈溶栓治療的結局，對改良蘭金（Rankin）評分（mRS）和90天死亡率及癥狀性顱內出血（sICH）進行分析。
研究共納入195個中心的2423例患者，年齡18~85歲，美國國立衛生研究院卒中量表 （NIHSS）評分6~29分。其中干預（ET）組和對照（IV-tPA）組分別為1313例和1110例。ELVO在干預組有888例（78%），對照組799例（86%）。3/4以上的患者均接受IV-tPA治療，其中干預組988例（75%），對照組989例（89%），平均發病-給葯時間87~165分鐘。干預組只有569例（43%）即不到半數患者接受支架取栓術，498例（38%）患者給予動脈內溶栓（IA-tPA）。
6項研究的亞組分析顯示90天的功能獨立（mRS），有利於血管內治療（OR 2.23，95%CI 1.70~2.93，P<0.00001）。主要使用支架取栓器（70%）的5項試驗的亞組分析表明，干預組顯示出較高的90天功能獨立，1005例患者中565例（56%）經造影證實獲得血運重建。匯總數據的薈萃分析顯示，血管內治療90天mRS評分0~2分的比例更高（OR 1.71，P<0.005）。該研究結果提示，血管內治療是ELVO患者IV-tPA治療的有效輔助，可以進一步開通閉塞血管並達到有效再灌注。
Solitaire支架取栓裝置實現更高的再通率
3項早期研究（2013-2015年）發現靜脈溶栓和血管內治療兩組之間沒有差異，這些早期的試驗有很大的局限性，特別是初次神經影像學未確認ELVO，早期產生的血管內裝置問題導致低再通率。與2013年的研究相比，2015年以後的研究都通過血管內干預實現更高的成功再灌注率。5項研究發現，靜脈溶栓橋接血管內治療比單純靜脈溶栓治療有更好的結果，與早期使用的Merci相比，Solitaire支架取栓裝置有更高的再通率（OR 4.22，P<0.0001）和3個月神經結果良好率（OR 2.78，P=0.02），較低的90天死亡率（OR 0.34，P=0.02）。血管內治療近端閉塞有更高的再通率，特別是在ICA-T或L型及ICA和M1串聯的閉塞中顯示出更好的結果。
應用影像標準有助於分析灌注不匹配和側支代償
近期試驗成功也歸功於使用更複雜的影像標準，如ASPECTS和CT灌注成像中的體積不匹配，排除了那些不太可能從血運重建獲得益處的大梗死核心患者。分析表明，使用基線神經影像學來確定具有ELVO的AIS患者，會從血管內治療中獲得更大的益處。
靜脈溶栓聯合血管內治療不增加腦出血和死亡率
血管內治療使神經功能得到改善的同時，人們會擔心死亡率也相應提高。然而，除了ESCAPE，其他試驗表明死亡率沒有差異。血管內干預與靜脈溶栓相結合，包括對符合條件的患者先使用IV-tPA，即所謂IVT預處理，仍是目前急性缺血性卒中和ELVO患者的治療規範。
新近發表的IVT預處理對ELVO患者的安全性和有效性的薈萃分析，比較了ELVO患者IVT預處理橋接血管內治療和直接血管內治療的安全性和有效性。研究納入包括MR CLEAN、ESCAPE、 EXTEND-IA、 THRACE、PISTE、SWIFTPRIME、 REVASCAT共7項隨機對照試驗，1764例ELVO患者（男性52.8%）。接受橋接治療的患者90天死亡/嚴重功能依賴（mRS評分為5~6）明顯低於僅接受血管內治療者（19.0%，95%CI: 14.1%~25.1%對31.0%，95%CI： 21.2%~42.9%，P=0.041）（上圖）。橋接治療患者的90天功能獨立為51.4%，95%CI： 42.5%~60.1%，血管內治療者為41.7%，95%CI：24.1%~61.7%，P=0.389），橋接治療90天有良好功能改善趨勢（OR=1.28，95%CI: 0.91~1.89，P= 0.155）。
該薈萃分析結論與最近關於ELVO患者血管內與橋接治療效果相當的概念相矛盾，並表明血管內治療是靜脈溶栓治療的補充。
靜脈溶栓仍是目前我國AIS的主要治療方法
目前國際（美國為例）溶栓率為71%，鑒於中國溶栓率只有1.23%，針對大多數AIS患者在時間窗內首選靜脈溶栓，仍是可行之舉，過去大多數人得不到最好的阿替普酶靜脈溶栓治療，可能的原因：①科普工作不到位，多數百姓不知道卒中是急症；②專業醫生普遍不了解阿替普酶靜脈溶栓的顯著獲益，錯誤認為和其他治療沒有什麼區別，甚至用其他方法替代阿替普酶靜脈溶栓；③阿替普酶價格較貴，長期以來不在報銷範圍之內等。目前阿替普酶的藥物已進入國家醫保，在我國大部分地區，仍應推廣阿替普酶靜脈溶栓，中國卒中學會紅手環志願者，在全國各地廣泛宣傳「中風120」，告訴百姓中風是急症，發現中風癥狀立即撥打120。全國各地有條件溶栓的醫院，建立和正在建立靜脈溶栓的綠色通道，一些省市組成「溶栓聯盟」和「溶栓地圖」等。大力推廣提高我國的溶栓率是降低卒中致死率、致殘率的最佳手段。按每年新發病例270萬計算，溶栓率提高一個百分點，就有6萬人可以得到溶栓治療，如果把溶栓率從現在的1.23%提高十個百分點，每年將有30萬人得到溶栓治療……所以，缺血性卒中靜脈溶栓治療的春天到了！
此外，強有力的證據證明血管內干預可與靜脈溶栓相結合，包括對符合條件的患者先使用IV-tPA，即所謂IVT預處理，在有條件的地區應是AIS和ELVO患者的治療規範。需要優化有效的工作流程，院外急救、急診、放射科、神經內科和神經介入醫師之間協調，快速識別ELVO，排除大型核心梗死，將篩選出的AIS患者轉送進行血管造影，儘早給予血管內治療。