再次面神經根微血管減壓手術治療面肌痙攣的療效分析

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作者：舒偉 陶蔚 胡永生 張曉華 王海澎 朱宏偉 李勇傑

供稿單位：北京功能神經外科研究所、首都醫科大學宣武醫院功能神經外科、《功能神經外科通訊》

[摘要]

目的：探討面神經微血管減壓手 術無效或複發的原因,分析再次手術預后。

方法：回顧性分析2010年1月至 2016年1月首都醫科大學宣武醫院功能神經外科收治的既往手術無效或複發的面肌痙攣患者臨床資料。17 例患者均再次行面神經根微血管減 壓手術,術后採用Park YS量表評估 療效,隨訪大於12個月。

結果：17名患者的首次手術 失敗原因包括責任血管遺漏8例 (47.1%)、責任血管壓迫未充分 減壓1例(5.9%)、墊棉因素8例 (47.1%)。再次手術后療效優 秀16例(94.1%),療效中等1例 (5.9%),術后出現腦脊液漏1例、 短期面癱3例。

結論：面神經微血管減壓手術失敗常與責任血管遺漏和墊棉相關, 再次手術有效。

面肌痙攣系面部肌肉不自主陣攣性抽動, 多局限於單側,嚴重困擾患者日常生活及工 作。面神經根顯微血管減壓術能夠根治面肌痙 攣,但仍有少數患者術后癥狀持續或複發。我 科對面神經顯微血管減壓術后無效或複發的病 例進行了再次手術,隨訪效果滿意,現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

從2010年1月至2016年1月,北京功能神經 外科研究所收治面肌痙攣患者進行了面神經根 顯微血管減壓手術1701台,其中再次面神經根 微血管減壓手術18台。本研究納入標準:既往 診斷「面肌痙攣」并行面神經根微血管減壓手 術,術後面部肌肉抽搐癥狀不緩解或複發,仍 接受再次手術的患者;本研究排除橋小腦角占 位或血管畸形導致的繼發性面肌痙攣以及併發 精神心理疾患患者。本研究共納入17例隨訪1 年以上的患者,其中男性6例,女性11例,年 齡25-62歲,平均年齡48.7±10.6歲;病程為1 年-20年,平均6.5±7.5年。17例患者中15例患 者為首次手術后癥狀消失或緩解,經過一段時 間後面肌痙攣癥狀再次出現,複發間隔為1-36個月,中位數為5個月;2例患者首次手術后症 狀持續無緩解(詳見圖表)。

2.術前檢查

患者術前均常規行磁共振血管成像(三維 時間飛躍法)評估面神經與周圍血管關係,部 分患者行頭顱CT了解顱骨修補情況。

3.手術方法

患者全身麻醉,側卧位,沿原手術切 口切開皮膚,在橫竇乙狀竇交匯處擴大至約 3.0cm*2.5cm骨窗,暴露正常硬腦膜,硬腦膜 十字形切開,顯微鏡下分離粘連組織,暴露后 組顱神經,牽開絨球,探查面神經根全程, 辨別責任血管,松解壓迫神經的血管袢,在 血管與腦幹之間墊入Teflon棉,調整好Teflon 棉位置,使責任血管與神經既完全分開又不 易脫落。患者術前、術中均進行異常肌反應 (Abnormal muscle response,AMR)監 測。

4.療效評價及隨訪

記錄患者的手術方式、術中面神經根壓 迫原因、電生理監測等情況。術后隨訪採用 電話或門診隨訪,隨訪時間大於12個月,評 估療效採用Park YS量表:面肌痙攣癥狀消失 為「優」,癥狀緩解大於90%為「良」;癥狀 緩解大於50%為「中」,癥狀緩解小於50%為 「差」。

5.統計學方法

正態分佈的計量資料用 x±s表示,計數 資料用頻數和百分比表示。

圖表 患者臨床資料

結果

1.手術所見所有患者手術順利完成。

術中發現患者 的責任血管包括小腦前下動脈、小腦後下動 脈、椎-基動脈及靜脈。17名患者中單獨動 脈壓迫9例;小腦後下動脈3例(17.7%), 小腦前下動脈6例(35.3%);多根動脈或動 靜脈共同參與壓迫8例:小腦前下動脈+小腦 後下動脈 1例(5.9%)、小腦前下動脈+靜 脈1例(5.9%)、小腦前下動脈+椎動脈 3例 (17.7%)、小腦前上動脈+小腦前下動脈聯 合椎動脈+椎動脈3例(17.7%)。結合術中 電生理監測,術者考慮首次手術失敗原因分 別為責任血管遺漏8例(47.1%)、責任血管 壓迫未充分減壓1例(5.9%)、墊棉因素8例 (47.1%),後者包括墊棉位置不當5例、墊棉 過多1例、墊棉粘連2例。

2.手術療效及併發症

術后隨訪至少12個月,17例患者中療效優 秀16例(94.1%),療效中等1例(5.9%)。 本組病例1例患者出現切口腦脊液漏,加壓包 扎后切口癒合良好。3例患者術后輕度面癱, 藥物治療3月後基本恢復。本組病例無永久性 面癱、聽力減退、吞咽困難等併發症。

討論

1.面神經根微血管減壓手術無效及複發原因

面肌痙攣由F Schultze在1975年首次報道 並命名,其患病率約為11/100,000, 亞洲地區的 患病率較世界其它地區更高。3Gardner WJ、 Jannetta認為面肌痙攣由血管壓迫面神經根部 導致髓鞘損傷而引起,從而開展並推廣面神經 根微血管減壓手術治療面肌痙攣。經過技術不 斷改進,手術成功率多在90%以上,但仍有少 數患者手術無效以及2.4-2.9%的患者複發。這 部分患者數量少,本組病例僅占同期微血管減壓手術的1.1%,再次手術難度高,一直是面 肌痙攣治療的難點。既往研究報道面肌痙攣手 術無效或複發與多種因素有關,包括責任血管 遺漏或判斷錯誤、面神經根部未充分減壓、血 管移位再次形成壓迫、墊離材料位置或形狀或 大小不當、面神經與周圍組織粘連及精神心理 因素等。本組最常見的原因是責任血管遺漏和 Te on 棉因素。

2.再次手術療效

面肌痙攣手術無效或複發的定義和治療存 在爭議,本研究將術後面肌痙攣癥狀有無緩解 作為判斷無效或複發的標準,本組患者多於術 后1年內複發,最長可達3年。其治療方案大致 可分為三類:隨訪觀察后決定是否再次手術、 早期再次手術和肉毒素注射治療。面肌痙攣患 者術后存在延遲治癒的現象,因此有學者建議 隨訪1年後再決定是否需要手術干預,若術中 AMR消失,神經減壓確切,甚至可繼續觀察 至術后第3年。而部分學者則認為延後再次手 術時間將面臨組織粘連,手術難度和風險增 加,強調早期再次手術探查。此外,也有醫生 認為再次手術風險高,推薦肉毒素注射治療, 如此也能在3-6個月間緩解患者癥狀,缺點是 會出現輕度面癱、療效遞減。

本中心根據臨床情況選擇不同的治療方 案,對於術后癥狀無變化、AMR同前、術中 面神經根探查存在疑慮的患者,我們選擇早 期手術。若患者術後面部抽搐緩解、AMR 消失,則傾向於隨訪觀察1年再決定下一步診 療。部分懼怕再次手術的患者,則推薦肉毒 素注射治療。本組再次手術的患者早期手術1 人,後期手術17人。本組患者多在外院進行首 次手術,術中情況不清,建議於門診隨訪一年 后才考慮再次手術,因此後期手術居多。

3.術前影像學評估

頭部MRI能夠幫助醫生判斷面神經根部與 周圍血管關係,其靈敏度和特異性分別能夠達 到96%、75%。若增加冠狀點陣圖像、3D成像及 其它特殊序列,能夠進一步明確面神經受壓區 域,縮短手術探查時間。面神經根部仍然存在 血管壓迫是進行再次手術探查的重要依據。對 於再次手術的患者,高場強T2相MRI能夠更 清晰的顯示神經、責任血管及周圍結構。醫生 需仔細研讀術前影像,判斷面神經毗鄰解剖並 制定手術計劃。面神經腦橋表面走行段不充分 是首次手術失敗常見原因,需重點關注。

4.手術策略及技巧

后顱窩組織粘連將增加再次面神經根微血 管減壓手術的難度。小腦皮層、血管、蛛網膜 和Teflon棉廣泛粘連,建議採用顯微剪刀進行 銳性分離,避免暴力牽拉損傷顱神經、皮層及 血管。Teflon棉往往在橋小腦角區與周圍組織 粘連形成的肉芽樣團塊,包裹顱神經、腦幹滋 養血管,應剪切、分塊取出。手術中應充分松 解后組顱神經,向頭側輕柔推擠絨球暴露面神 經根部,如此既能夠減輕面聽神經長軸方向的 牽拉,也有利於觀察面神經根全程。

面神經根能否充分減壓是面神經根微血 管減壓手術成功的關鍵。再次手術中,面神經 探查遊離範圍受限,醫生必須熟練掌握相關解 剖。面神經自橋延溝外側發出,走行腦幹表面 后穿行腦池進入內聽道,可分為神經根發出 段、橋腦貼附段、移行段和腦池段。面神經根 減壓範圍並非局限於神經根發出段,1-4%患 者甚至需要對面神經腦池段進行減壓。針對再 次手術的患者,術者需要探查面神經全程,這 將提高手術成功率。減壓過程中,術者應盡可 能的將責任血管推離面神經根部,避免Teflon 棉與責任血管、面神經粘連再次形成壓迫。 本中心常採用明膠海綿分隔Teflon棉和面神經 根,可能有助於避免粘連發生,但目前尚無循證學依據。粗大、高張力的椎動脈難以推離減 壓將影響療效,本組病例中35.3%的患者手術 失敗與椎動脈未充分墊離有關。對於這部分病 例,術者可考慮採用「懸吊法」將椎動脈固定 在硬膜上進行減壓。

5.AMR的應用

再次手術中採用AMR有助於判斷術中減 壓效果。AMR是指刺激面神經某一分支后, 在面肌痙攣患者的其它面神經分支記錄到的病 理性誘發肌電反應,是微血管減壓手術中常規 使用的電生理監測手段。AMR能夠幫助術者 明確具體責任血管,既保證減壓充分又避免盲 目分離探查出現不必要的損傷。本組47%的患 者為多根血管壓迫,遠高於其它作者常規手術 所報道的比例,這可能也是首次手術中誤判或 遺漏責任血管導致手術失敗的原因之一。本組 患者再次手術均進行AMR監測,儘管病例數 較少難以結合療效進行相關性分析,但在術中可以觀察到AMR隨面神經減壓程度而發生變 化,幫助術者判斷面神經減壓是否充分。

6.手術療效

本研究中94.1%的患者術后療效優秀,1 名患者術后出現面癱及腦脊液漏,2名患者出 現面癱。手術併發症發生率較常規首次手術要 高,這可能與解剖結構不清、組織粘連導致面 神經牽拉、組織修復癒合能力弱有關,但這些 併發症經過常規處理后均未造成永久性功能障 礙。

綜上所述,面神經微血管減壓手術失敗常與責任血管遺漏和墊棉有關。若術中面神經 減壓不確切、術后1年癥狀無緩解、複查MRI 顯示面神經根部仍然存在壓迫,醫生可以考慮再次行面神經根顯微血管減壓術,再次手術有 效、安全。

參考文獻(略)

本文主要作者

舒偉 醫學博士,主治醫師；2007 年首都醫科大學臨床醫學專業畢業,繼續師從李勇傑教授接受研究生教育,獲神經外 科博士學位。目前以疼痛的外科治療為研究重點,開展神經外科手術、神經調控治療慢性 疼痛和脊柱相關性疾病。

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