肝水萌芽期，其人胸脅微滿結，水飲未多，該用何方？

《傷寒雜病論》中的中藥世界（106）

特別說明，文中方葯僅供中醫醫師交流研究用，請勿自行使用。

經考古人員考證，漢代中藥半斤為八兩，一兩為15.625克，一錢匕＝1.5～1.8克，一分＝3.9～4.2克，我們實際運用時，可根據患者病情緩急輕重，按一兩=3～16克進行換算。水一升為200毫升，一合為20毫升。

在前面我們了解了經方學派治療痰飲的大法，即「病痰飲者，當以溫葯和之」，通俗地說，就是在治療痰飲一類的疾病，應當選用溫葯為基礎藥物，在此基礎上，兼用清熱，瀉下，發汗解表的藥物，所謂「和」即「兼而用之」的意思。

同時也了解了，經方學派治療痰飲病，還需要辨清痰飲的「外相」和「內因」。常見外相有四種，即痰飲（狹義的），懸飲，溢飲，支飲；常見內因有五種，即：其水在脾，其水在心，其水在肺，其水在腎，其水在肝。

今天談的是，其水在肝。

其水在肝

其水在肝，金匱中論述得比較簡略，水在肝，脅下支滿，嚏而痛。就說是，水飲在肝，會覺得胸脅部位凝滯脹滿，打噴嚏都會痛。

但是具體怎麼治療，傷寒雜病論中雖然有適合方子，卻可能因為脫落遺失的原因，沒有在這後面直接說。所以今天探討一下這個問題。

水在肝，在現代臨床中，是非常常見的，輕如胸脅部出現莫名的「脹滿感」，胸脅「滿微結」，重如懸飲，心下痞硬，脅下掣痛，不得息者。相當於現代醫學所言的上呼吸道感染，胸膜炎，肺結核，肝硬化腹水，肋膜炎，肝炎，膽囊炎等疾病出現「脅下支滿，嚏而痛」之症時。

水在肝出現的原因，乃水飲留在胸脅，導致少陽樞機不利，疏泄失司，故證見胸脅疼痛，咳嗽氣短，打噴嚏則脅下掣痛等癥狀。發展到後期，就會出現懸飲，即心下痞硬，咳嗽則胸脅，背部痙攣疼痛。此時常用的三個方子是十棗湯和大陷胸丸，大陷胸湯。

這三個方子都有非常強烈的瀉下和利水作用，一般用於「急則治其標」的時候，所用的藥物非常峻猛。十棗湯所含的藥物是，芫花，甘遂，大戟，打成粉，每次1.5-1.8克，然後用大棗湯下之；大陷胸丸所含藥物是大黃，葶藶子，芒硝，杏仁，取一錢匕（相當於1.5-1.8克），用白蜜一兩，水二升煮，取一升，頓服之；大陷胸湯，所含藥物為大黃，芒硝，甘遂，其中大黃六兩，去皮，芒硝一升，甘遂取一錢匕，水六升，先煮大黃，蒸發二升水后，去滓，再放芒硝，水沸騰一兩次后，在用甘遂粉（1.5-1.8克），倒入其中，一旦出現快速的瀉利，立刻終止服用。

芫花：苦，辛，溫，有毒

比較起來，芫花溫，甘遂寒，大戟寒，大棗溫，十棗湯，可去寒飲，亦可去熱飲；而大陷胸丸/湯，其中一派寒涼之物，所以用於熱飲，即結胸熱結，發熱，胸脅疼痛，呼吸短氣，大便秘結，舌苔燥，脈弦數，或脈沉而緊者。

但是，無論十棗湯，還是大陷胸湯，大陷胸丸都不是今天的重點，病情發展到用上面三個方子，已經接近了病入膏肓的時候，此時病情甚難逆轉，還不如病情初期時及時干預。

疾病初起該用何方呢？

這就是今天的重點：柴胡桂枝幹薑湯。

柴胡桂枝幹薑湯，其組成為：柴胡半斤，桂枝三兩，乾薑三兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩，炙甘草二兩。

瓜蔞：一身都是葯

用法是，用水一斗而升，煮取六升，去滓，再煎取三升，每日服用三次，每次服用一升。在實際使用時，原方柴胡用量較大，將其折為桂枝劑量的2-2.5倍即可。第一次服用時，可能會出現輕微的煩躁，再服，出汗后，便不會出現這種情形了。

使用的指針是：胸脅微滿結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者。

少陽病初期，會出現往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，導致肝氣疏泄不利，繼發胸脅部水飲內停。少陽病本為心煩喜嘔，但水飲內停后，患者的臨床表現有所變化，變成了「渴而不嘔」。水飲內停，津液不布，故既見胸脅滿微結，又見口渴。水飲內停的另外一個後果則是小便量少，小便不利。一般認為水飲內停會導致相火內郁，故可見頭汗，煩躁。

此時，少陽未和，水飲未多，當和解少陽，溫化水飲，用柴胡桂枝幹薑湯。

此方中用柴胡，黃芩運轉樞機，清瀉相火，和解少陽。瓜蔞此物甚妙，全瓜蔞可清熱化痰，寬胸降濁，消腫散解，瓜蔞根可生津清熱。所以此方還可以在重用瓜蔞根的同時，再用全瓜蔞或者瓜蔞仁。乾薑，桂枝，兩物辛，溫，熱，可溫陽化飲。重用牡蠣可軟堅散結，改善前膈的出入狀態，治肋下痞硬，類似的藥物還有鱉甲。炙甘草守護胃氣。

此方暗合「病痰飲者當以溫葯和之」之理，適於其水在肝，水飲未多時選用，也是治療肝病早期值得研究的方子。

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