專業分享：喉返神經的解剖與變異

左側喉返神經：起始於主動脈弓前由迷走神經分出，繞主動脈弓下方，沿氣管、食管間溝上行，在咽下縮肌下緣處、環甲關節後方進入喉部，成為喉下神經。一般分為前後兩支：前支分佈於喉內的內收肌，后支分佈於喉內的外展肌。

右側喉返神經：右鎖骨下動脈前方由右迷走神經分出向下，繞此動脈，然後沿氣管、食管間溝上行，到環甲關節後方入喉。

喉返神經在進化上是非常保守的。

魚和哺乳動物的第四迷走神經分支均位於第六弓動脈後方，魚類該分支支配魚鰓部位運動和感覺，而人類則支配喉部運動及感覺，即喉返神經。

由於哺乳動物的第六弓動脈已發育移至胸部，所以出現了神經的反折。

長頸鹿的喉返神經可繞行4米以上。

而據推測蜥腳類恐龍的喉返神經可以長達30多米，按照目前已知的神經傳導速度（100m/s左右），其反應時間約在0.3至0.5秒。

喉返神經的分支變異是非常常見的。目前文獻報道約在30%-60%之間。

喉犯神經分支多數位於RLN與ITA交叉水平或Berry韌帶處；少數則位於甲狀腺下極水平。

因此，如果術中發現喉反神經特別細，不能判斷是否為主幹時，可向下方探查。

喉返神經2支變異最為常見，可分為前支后支。

喉返神經往往可發出的支配氣管或食管的喉外支，從而形成3支或更多支變異。如圖喉返神經的三支變異：支配咽下縮肌的分支，支配食管的分支，喉返神經主幹。

2、喉返神經和甲狀腺下動脈的關係

左側喉返神經更容易出現在甲狀腺下動脈後方。而右側三種類型發生率無顯著差異。

一般來說，第三型更容易導致喉返神經的損傷，尤其是當第三型與喉返神經分支變異共同存在時。

識別RLN應按「先神經，再血管」順序；全程顯露並明確神經所有分支后，再緊貼腺體處理ITA各級分支，切勿匆忙離斷；同時要盡量保持術野清晰，避免盲目鉗夾、結紮止血。

喉不返神經發生率約在0.3%-1.6%，左側非常罕見，約為0.04%。

左側喉不返神經的發生需胚胎期動脈導管缺失或者右位主動脈弓，而動脈導管缺失是致死性胚胎畸形，所以目前為止發現的左側喉不返神經均為內臟轉位。

少數人群右側頭臂干退化，喉返神經可直接發自頸部迷走神經入喉。這是喉不返神經多見於右側的原因。

2、喉不返神經的解剖

當術中常規位置未找到喉返神經，應考慮喉不返神經的存在，此時，應當沿著頸動脈鞘內緣或鞘內迷走神經主幹自上而下尋找。