轉自《大眾醫學》

由中華醫學會肝病學分會脂肪肝酒精性肝病學組、中華醫學會內分泌學分會肝病與代謝學組、中國醫師協會脂肪肝專家委員會，以及《大眾醫學》編輯部共同編製的全球首部「科普版」《脂肪肝防治指南》曾於2015年3月「全國愛肝日」前後正式發布。

為幫助大家充分認識脂肪肝的「真相」，提高脂肪肝防治意識，維護自身健康，《大眾醫學》曾特邀《中國脂肪肝防治指南（科普版）》指南主編庄輝院士和范建高教授，就「科普版指南」中的關鍵點，作詳細解讀。本頭條號將予以連載。

關鍵詞5：診斷

解讀：完整的脂肪肝診斷應包括脂肪肝的病因及誘因、病變程度和分期，以及伴隨疾病狀態和併發症等諸方面。

對於脂肪肝高危人群或疑似脂肪肝患者，醫生需通過詳細詢問病史、全面體格檢查、針對性的實驗室檢查和肝臟影像學檢查，甚至肝活檢組織學檢查，綜合判斷有無脂肪肝、脂肪肝的病因及誘因、有無脂肪性肝炎和肝硬化，以及伴隨疾病和併發症等，從而客觀評估患者的病情、判斷預后，並制定個體化的防治和隨訪方案。

超聲檢查：診斷、隨訪之「首選」

實時超聲（B超）、電子計算機斷層掃描（CT）、磁共振（MRI）可判斷脂肪肝的有無和肝內脂肪分佈類型，明確有無明顯肝硬化、肝內佔位（如囊腫、血管瘤、肝癌）、膽囊炎和膽石症，以及肝脾腫大和腹水等情況。

超聲對瀰漫性脂肪肝的診斷敏感性較高。CT診斷脂肪肝的特異性可能高於B超，但價格貴，且患者在檢查時不可避免地需要接觸X線。磁共振檢查價格最貴，且對瀰漫性脂肪肝的診斷價值並不優於B超。因此，臨床上主要依靠B超來發現及隨訪脂肪肝。CT增強掃描和磁共振檢查，主要用於驗證B超發現的局灶性脂肪肝、瀰漫性脂肪肝伴正常肝島，以及脂肪肝合併肝佔位性病變，以免漏診肝臟惡性腫瘤。

超聲檢查簡便、價廉、無創，是目前診斷脂肪肝和監測其發展過程的首選方法，同時也被應用於脂肪肝的流行病學調查。動態比較治療前後超聲聲像圖變化，可粗略判斷肝脂肪變程度的變化，以及脂肪肝是否好轉或消退。

在超聲聲像圖上，脂肪肝的特徵性改變為肝實質內瀰漫細密的高回聲斑點（「明亮肝」），肝靜脈和門靜脈分支隨病變加重而變細變窄，顯示不清晰，肝深部回聲衰減加重，肝臟腫大、飽滿，肝緣變鈍。當肝細胞脂肪變大於30%時，B超就可檢出；當肝脂肪變達50%以上時，超聲診斷的敏感性高達90%。彩色多譜勒超聲對鑒別局灶性脂肪肝有一定參考價值。

不過，由於存在操作者影響因素，超聲量化肝脂肪變性的重複性有待提高，且無法敏感檢出輕度肝脂肪變和早期肝硬化，不能區分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，也不能提示脂肪肝的病因。超聲診斷脂肪肝的另一個常見問題是無法將肝脂肪化的不均勻分佈（非均質性脂肪肝）與癌灶區分開來。

超聲是診斷和隨訪脂肪肝的首選工具

瞬時彈性檢測：肝臟硬度和脂肪變「一箭雙鵰」

在影像學檢查中，目前最熱門的是FibroScan和FibroTouch等肝臟瞬時彈性檢測技術。瞬時彈性記錄儀通過振動控制瞬時彈性成像技術測定肝臟硬度，來間接評估肝纖維化及肝硬化。

瞬時彈性記錄儀可以敏感判斷慢性肝病患者是否存在肝纖維化和肝硬化。肝臟彈性值越大，提示肝纖維化程度越重，將來發生肝硬化併發症的風險越大。隨訪過程中，若肝臟彈性值下降，提示肝纖維化減輕，肝癌風險降低。肝臟硬度值與肝纖維化程度之間的關係如下（圖1）：肝臟硬度值（Kpa）F0-F1為正常，F2為輕度肝纖維化，F2-F3為中度肝纖維化，F3為間隔纖維化，F3-F4為進展期肝纖維化，F4為肝硬化。

肝臟硬度與肝纖維化分期表

同時，瞬時彈性記錄儀還能夠利用超聲在脂肪組織中傳播出現顯著衰減的特徵，通過受控衰減參數（CAP）來定量檢測肝脂肪變程度。目前，FibroScan新機型以及FibroTouch（圖2）可以同時完成肝硬度及CAP值的測定，從而兼顧評價肝纖維化和肝脂肪變。CAP是一種新穎而有前途的脂肪肝無創檢測技術，比B超和CT更敏感，可準確檢測肝脂肪變＞5%的脂肪肝。同時，CAP值反映的肝脂肪變，不受肝臟疾病病因的影響；與肝活檢相比，CAP更少受到抽樣誤差的干擾，因為其檢測面積比肝活檢組織大100倍；CAP值與脂肪肝及其基礎疾病（肥胖、糖脂代謝紊亂和代謝綜合征）關係密切，隨訪過程中CAP值的變化，可在一定程度上反映肝脂肪變和代謝紊亂的好轉或進展

肝活檢病理學檢查是診斷肝病的「金標準」

目前，瞬時彈性檢測技術已在慢性肝病患者中廣泛應用，並被證實有很高的準確性，具有快速、無創、定量、可重複，以及受操作者主觀影響少等優點。當然，瞬時彈性檢測技術目前還存在一些局限性。比如，在肥胖（主要是皮膚至肝包膜距離大於2.5厘米者）、肋間隙狹窄、腹水等患者中，測量失敗率高。隨著體質指數增加，檢測成功率呈下降趨勢，體質指數＞28 kg/m2是導致CAP檢測失敗的主要原因。皮膚至肝包膜距離大於2.5厘米者，即使能成功進行檢測，測得的CAP值通常比真實CAP值高60單位左右。因此，在應用CAP值判斷有無肝脂肪變及其程度時，必須考慮皮膚至肝包膜距離是否大於2.5厘米。FibroTouch檢測的成功率高於FibroScan，但其診斷肝脂肪變和肝纖維化的有效率仍有待我國的臨床試驗證實。目前，暫不推薦孕婦接受瞬時彈性檢測儀檢查。

病理學檢查：肝病診斷「金標準」

隨著實驗診斷學和放射影像學的發展和普及，肝病的診斷能力已得到很大提高。然而，無創傷性檢查並不能完全代替病理學檢查。肝臟病理學檢查有助於了解肝臟疾病的病因和發病機制，明確肝脂肪變、炎症及纖維化的程度，從而完善治療方案、評估療效和判斷預后。此外，病理學描述還可為慢性肝病提供肝脂肪變程度、肝炎活動分級、肝纖維化分期的量化指標。在更好的方法問世並被證實有效之前，肝活檢仍是肝病診斷和疾病分期的重要手段。肝穿刺活檢術的成功率高達95%，確診率為70%～90%。若病理學家與臨床專家密切合作，診斷率有望提高至95%。

肝活檢病理學檢查是診斷肝病的「金標準」