糖尿病出現蛋白尿，並不都是糖尿病腎病

糖尿病出現蛋白尿，並不都是糖尿病腎病

天津市泰達醫院 李青

今天下午，一個65歲的女病人拿著幾張檢查單子，說特意來找我看糖尿病腎病。

我看她的檢查單，有兩次檢查尿微量白蛋白升高，基本可以認定有腎損傷。我詳細詢問她的病史，原來她糖尿病病史僅3年， 但高血壓病史已經7年，1年前開始出現夜尿增多，現在平均起夜4次，而白天卻沒什麼尿。

我再看她的其他檢查，發現沒有尿路感染，空腹血糖和餐后血糖基本正常，糖化血紅蛋白6.8%，腎功能正常，雙腎不大，眼底檢查未見異常。但是，血壓180/110mmHg。

我問她，你怎麼知道你是糖尿病腎病？她說，有內分泌科的醫生告訴她，糖尿病出現了蛋白尿就是糖尿病腎病。我告訴她，她糖尿病腎病的診斷依據不足，綜合分析，臨床初步診斷應該是高血壓性腎臟病。

一般來說，糖尿病患者只要出現了尿微量蛋白，同時具有糖尿病視網膜病變，而且排除其他腎臟病，臨床上就可以診斷糖尿病腎病。在這些診斷標準中，糖尿病視網膜病變是一個非常重要的依據。如果一個糖尿病患者，沒有糖尿病視網膜病變，或者糖尿病病史不足5年， 一般臨床上不能診斷糖尿病腎病，除非腎穿病理證實腎損傷是由糖尿病引起。

由於有相似的發病因素，糖尿病患者常常合併高血壓。一旦出現腎損傷，如何鑒別腎損傷是由糖尿病引起還是由高血壓引起呢？一般來說，病史以高血壓為主而且大於5年，早期以腎小管功能損害為主，最主要的臨床特點是夜尿增多，眼底的改變為視網膜動脈硬化，腎臟不大或者縮小，則考慮為高血壓性腎臟病。如果病史以糖尿病為主而且大於5年，早期以腎小球損害為主，表現為蛋白尿，眼底的改變為糖尿病視網膜病變，腎臟略增大，則考慮為糖尿病腎病。

對二者進行鑒別有一定的臨床意義。比如，糖尿病腎病的治療以控制血糖為主，而高血壓性腎臟病以控制血壓為主。不過，近些年臨床研究發現，糖尿病的大血管併發症，高血壓起得作用也許比糖尿病還大。所以，和以往的治療指南相比，最新的糖尿病治療指南對血糖的控制目標有些放鬆，但對血壓、血脂的控制目標更加嚴格。比如英國、加拿大、日本等國的指南，將糖尿病患者的血壓控制目標定為130/80mmHg以下。 無論這位患者是哪一個原因引起的腎損傷，她的血壓都是嚴重超標的。她原來只使用硝苯地平控釋片單一藥物控制血壓，我給她換用代文（纈沙坦）+絡活喜治療，並給她加用了阿托伐他汀鈣。因為根據新指南，45歲以上的糖尿病人，如果出現尿微量白蛋白，無論血脂是否正常，都應該常規使用他汀類降脂葯治療。