全科醫生臨床技能(十五)耳鼻喉的檢查及技能 下

三、鼻出血的止血方法

根據鼻出血的輕重緩急、出血部位、出血量及病因,選擇不同的止血方法。

1.指壓法

患者可用手指捏緊雙側鼻翼或將出血側鼻翼壓向鼻中隔10~15分鐘,也可用手指橫行按壓上唇部位,同時冷敷前額和後頸部。此方法適用於出血量少且出血部位靠近鼻腔前端的患者,患者在家中發生鼻出血可採取此方法。

2.局部止血藥物

適用於較輕的鼻腔前段出血,此方法簡單易行,患者痛苦較小。對於出血區域,可應用棉片分別浸以1%麻黃鹼、0.1%腎上腺素、3%過氧化氫溶液或凝血酶,緊塞鼻腔數分鐘至數小時,可達到止血的目的。

3.燒灼法

常用的有化學藥物燒灼和物理燒灼(包括電燒灼、激光燒灼和微波燒灼等方法)。位於鼻中隔前下方的出血,在充分收縮及麻醉患側鼻黏膜后,出血部位或小血管出血端明確可見,可用卷棉子蘸少許30%~50%硝酸銀或30%三氯醋酸燒灼出血部位,壓在出血點處片刻直至局部形成白膜,達到止血目的。

4.前鼻孔填塞術

前鼻活動性出血劇烈或出血部位不明確時可應用。凡士林油紗條前鼻孔填塞術是傳統的止血方法,多數鼻出血患者填塞后可止血,少數患者需行反覆填塞或進一步行后鼻孔填塞術。凡士林油紗條填塞時可從鼻腔頂部由上向下摺疊逐層填緊,也可由鼻底向鼻腔頂部填塞,填塞時要有一定的深度和力度,動作輕柔,切忌將紗條全部堆在前鼻孔處或因操作不當,導致對出血鼻黏膜的進一步損傷。填塞完畢后,應檢查是否仍有血經后鼻孔流入口咽。視情況決定鼻腔填塞物取出時間,一般填塞時間為48~72小時。對於出血劇烈或有血液病的患者應適當延長填塞時間,在填塞止血后應給予患者抗生素治療,防止鼻腔鼻竇併發感染。

凡士林油紗條前鼻孔填塞術目前廣泛應用於鼻出血治療,但患者痛苦較大,易複發,目前有許多改良的方法

(1)止血套填塞術:將塗有油劑或軟膏的指套置入鼻腔,然後用紗條做套內填塞,此方法在填入及取出紗條時痛苦較小。

(2)氣囊或水囊壓迫止血法:用橡皮膜製成各種形狀的止血氣囊,放於鼻腔出血部位,套內充氣或充水壓迫止血。

(3)另外可選用其他的填塞止血材料,如膨脹海綿、藻酸鈣纖維等,適用於鼻黏膜瀰漫、較小量的出血,具有止血效果好、痛苦小的優點。

5.后鼻孔填塞術

前鼻孔填塞後山血仍不止,向後流入咽部或從對側鼻腔湧出,應選擇后鼻孔填塞術。

(1)經典的后鼻孔填塞術:將一根細的導尿管從出血側鼻底放入口咽並拉出口腔,將后鼻填塞球的絲線系在導尿管尖端,一手將后鼻栓塞球送入口腔,另一手逐漸拉動導尿管使后鼻填塞球進入后鼻孔,使其充分壓迫后鼻孔,然後用油紗條進行前鼻孔填塞,再將絲線系在一個紗布卷上,並固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作較複雜,患者痛苦較大,一般需留院觀察,並給予足量抗生素預防感染,每日需檢查軟齶及前鼻孔處有無紅腫,並觀察患者的呼吸及進食情況,一般可填塞3~7 天。

(2)氣囊或水囊填塞法:用帶通氣管的氣囊(Foley管)作后鼻孔填塞,不僅可明顯減輕患者痛苦,且能大大降低併發症的發生。大多學者認為Foley管的應用使后鼻孔栓塞簡單可行,在急症處理中有明顯的優勢。患者可採用任何體位,操作簡便,止血迅速,患者身體損害小,治療效果好,不適感輕,氣囊壓力的大小可由注入的液體控制,可隨意進行調節,對鼻黏膜刺激小,損傷輕,而且容易掌握應用。

6.經鼻內鏡止血法

隨著耳鼻喉器械的進步,近年來鼻內鏡下探查出血部位并行電凝止血的方法取得了顯著的效果,並得到廣泛的應用,其有效率可達90%以上,優點在於對鼻腔各部,尤其是前鼻鏡不易觀察的上部、後部及鼻咽部等深在、狹窄區域明視下止血,準確可靠,相對於凡士林油紗條填塞,極大地減少了對鼻黏膜的損傷,患者痛苦小,止血后不需特殊護理,可不需住院治療,併發症少。缺點是費用較高。

7.其他方法

標動脈栓塞、血管結紮術、鼻中隔手術、鼻中隔黏膜划痕術、其他手術等。 適當使用鎮靜劑,減緩出血的速度。止血藥的使用應在急救止血的同時進行,常用藥品有巴曲酶、卡巴克洛、酚磺乙胺、凝血酶等;而維生素C、K、P也應同時靜脈輸入。對於大量失血者,應統計出血量,及時補液。對於已經發生休克的患者,除及時糾正休克意外,還應注意低灌注帶來的多器官損傷的可能,及時治療。在鼻出血的緩解期還應積極治療患兒全身性疾病,如血液病、肝腎功能障礙。

四、Dix-Hallpike試驗和EPLEY耳石複位法

(一)Dix-Hallpike試驗

良性陣發性位置性眩暈(benign positional paroxysmal vertigo,BPPV)是一種臨床上常見的周圍性前庭疾病,是最常見的源於內耳的眩暈病,亦稱為管石症或耳石症。最常累及後半規管(佔80%~90%)。Dix-Ha11pike試驗是診斷後半規管良性陣發性位置性眩暈的標準診斷試驗方法。

【檢查方法】

患者坐於檢查床上,檢查者位於患者後方或前方,雙手把持其頭部,向右轉45°,保持此體位不變,迅速將體位改為仰卧位,頭向後懸垂於床外,與水平面呈30°,頭位始終保持45°不變,觀察眩暈和眼震情況,如有眩暈發作或觀察到眼震為陽性,說明病變在這一側。由於眩暈和眼震的出現存在潛伏期,檢查時本體位需保持30秒。

【注意事項】

由於上述測試可誘發眩暈,患者會恐懼、喊叫或不配合,因此檢查前應將目的交代清楚,取得配合,保證不閉眼。對有嚴重心臟病、頸椎病、頸動脈狹窄的患者慎用或禁用。由於BPPV的預后良好,各種神經系統和耳科學檢查正常,故對所有門診眩暈患者均應行Dix-Ha11pike測試,陽性者可即刻得到診斷,避免不必要的檢查和無效的「對症處理」。

(二)EPLEY耳石複位法

BPPV是一種可自愈的疾病,但其自愈的時間有時可達數月或數年,嚴重的可使患者喪失工作能力,但該病藥物不能治癒,以管石複位治療為主,該療法的有效率為71%~92%。

【檢查方法】

1.患者取坐位,頭向右側轉側轉45 °。

2.保持該頭位使患者躺下頭部呈懸垂位30°,保持30秒或直至癥狀消失。

3.患者經過中度頭伸展,頭緩慢向左側旋轉45°,保持30秒或直至癥狀消失。

4.患者向左側卧位同時頭部繼續向左側旋轉45°,保持該體位l~3分鐘。

5. 緩慢回到坐位同時頭部前傾30°

【注意事項】

在執行Epley複位操作過程中,需要注每個步驟的頭部所處的位置,特別是旋轉的角度,這決定著是否將患者的責任半規管(即後半規管)放置在最利於耳石沉降的位置,為下一步驟的操作奠定基礎。同時,準確的頭位不僅保證了耳石沿著我們預想的方向沉降,也使得誤入其他半規管繼發形成另外類型的BPPV的可能性減小到更低的限度


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本文內容摘自《全科醫生常用臨床技能手冊》

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