手把手教你用半夏瀉心湯

半夏瀉心湯(傷寒論) 被譽為「胃腸天下第一方」，使用頻率非常高。但中醫治的不是人的病，而是病的人，體質的因素不容忽視，黃煌經方「方-病-人」學說便著眼於此處。

本文李小榮老師總結了適用半夏瀉心湯的人群體質特徵：「唇舌紅，痞而利，常潰瘍，易煩躁」，相信會成為大家臨床上高效應用該方的一大抓手。

謝謝黎主任的邀請，去年的論壇我也來了，今年人越來越多，這說明經方的影響越來越大，喜歡經方、研究經方的人越來越多。深圳是改革開放的窗口，這裡有中醫界重要的門派名家，學習中醫的氛圍也非常好。

一、胃腸天下第一方

半夏瀉心湯的條文大家都很熟，我們認為半夏瀉心湯的主證是古代的痞病。「痞」的原意是《易經》裡面的「否」卦，就是上下不通的否，否極泰來。中醫裡面的「痞」也就是「不通」的意思。從臨床上來講，最常見的就是心下痞，而心下痞大部分就是胃脘部的不適。

呼吸科與消化科疾病是門診當中最多的病類，在腸胃不調病症中，特別是胃炎的治療中，半夏瀉心湯證出現的概率是最高的，所以很多醫家都認為半夏瀉心湯是胃腸天下第一方。

此方里提到一個「去滓再煎」，《傷寒論》里總共有七首方提到用這種煎煮方法，那麼到底是什麼原因讓張仲景採用這種方法呢？網上有至少十五種的觀點，大家有興趣可以了解一下。一般來講，去滓再煎藥性可能會更純和、口感會更好，同時有一定的濃縮作用。因為胃炎的病人，胃不舒服時，如果喝下去的東西多，胃的張力高，胃就會更不舒服。所以很多時候張仲景考慮得更全面，這些經驗本身就是從實踐當中篩選出來的。

二、適用半夏瀉心湯的人

我今天主要是講我們在臨床上怎麼來用這個方。我們研究經方和運用經方，從臨床的角度來看，發現符合使用此方，或者說出現此方的適用症概率很高的這些人，他們有共同的一些特徵，我們是把人作為一個重要的參考體系，把一個人立在這裡的。

為什麼要強調這個呢？黃煌經方有一個特色就是經方體質學說。打個比方，流感來了，同樣的病毒，但一個單位的人表現出來的證有很多種，所以用方也不一樣。中醫強調的是個體化的治療方案。大家想想看，林黛玉的感冒和李逵的感冒，會一樣嗎？這就是體質，這就是人。我們在臨床上治病用藥，很多時候可以把人作為一個重要的參考，這就是經方體質學說的一個重要意義。根據體質去參照的話，既可以縮小選方的範圍，更快地看病，高效地應用，同時還是一個安全用藥的參考和保證。

剛剛說到半夏瀉心湯是天下胃腸第一方，也就是說它使用的概率比較高。那麼一個病人過來看病，他說上腹部不適，或者拿個胃鏡單來說是糜爛性胃炎等，他適不適合用半夏瀉心湯呢？

我們就要看這一類適合半夏瀉心湯的人他們有什麼特點。大致上說，一個是望診時，形貌、形色、嘴唇，包括舌質有一些特徵；既往病史里還有一些特徵；精神、情緒、心理方面有一些特徵；還有除了心下不適的主訴以外，往往會有大便性狀的改變，這一類人適合用半夏瀉心湯。

我們一個個來講，首先是這一類人的營養狀況比較好，不是非常虛弱、非常糟糕的狀態。嘴唇等粘膜、包括舌頭，還是充血偏紅的。其實我們經常會看到病人嘴唇、舌頭紅，可以推斷他是不是有心下不適，有胃粘膜充血等，中醫是以外揣內的。

另外我要提一個觀點，是關於胃鏡的問題。很多人會提到，怎麼我們看病用藥借用很多西醫的概念？我個人的觀點是這樣的。中醫為什麼有這麼長的生命力，幾千年，現在全世界都在學，都在用？因為中醫是一個開放的體系，把歷朝歷代的自然科學技術都吸收進來了。只是後來中醫、西醫出現論爭，大家就覺得中西醫對立起來了，其實中西醫它們應該是和諧友好的關係，它們是互補的體系。中醫研究病的人，西醫研究人的病，它們的側重點是不一樣的。西醫研究病，所以它把自然科學技術運用得更好。中醫側重調整人，無論疾病譜怎麼變，人體對疾病損害和致病因素的反應模式是不變的，這就是經方為什麼可以有是證用是葯的道理，以不變應萬變。

自然科學技術里的顯微鏡、X光、B超等，它本來就是自然科學的，為什麼要說這是西醫的呢？西醫可以用，中醫也可以用，那為什麼不可以作為中醫望診的延伸呢？這不是中醫西醫化，而是把西醫中醫化，我們臨床上要有這個觀點。

回過頭來講，適用半夏瀉心湯的這一類人，往往是唇舌偏紅，舌苔偏膩，而且體質狀態好的人群，這是望診看到的。舌苔膩的這個膩有時可能是淡黃，有時可能是白膩的。即使是白膩，但是他舌質紅，甚至可以出現黃連舌，舌老紅、暗紅，膩苔其實就反應了濕熱的存在。很多學者提到半夏瀉心湯這一大類方都是寒熱錯雜，個人覺得把半夏瀉心湯，包括甘草瀉心湯，看作是濕熱蘊結中焦可能比寒熱錯雜更恰當一點。

再看伴隨癥狀。很多情況下，半夏瀉心湯除了治療胃腸疾病，還可以治療很多其他疾病，比如失眠、頭痛。病人往往是以胃腸不適為主訴，這裡要強調的是痞和利，病人除了有上腹部不適，還有大便性狀的改變。古代講利，下利，是指大便的次數、性狀、質地發生了改變。半夏瀉心湯證往往有這個特點，病人容易出現腹瀉、大便次數多或者大便黏的表現。

第三，追溯病史，按理說病人可能經常有上火的情況，比如口腔潰瘍，或者例假前就發潰瘍，或者牙齦腫痛，還要看臉上長不長痘痘。但是，他出現口腔潰瘍時，我們就不是用半夏瀉心湯，而是半夏瀉心湯的加減，加大甘草的量，原方3兩增加到4兩，變成了甘草瀉心湯。如果他當下現在沒有潰瘍，詢問病史他說以前有潰瘍，那我們就還是選用半夏瀉心湯。也就是說，這一類人容易上火，容易出現潰瘍。

這一類的人還有一個煩躁的特徵，他描述病情時，很心急，語速很快，焦慮貌，很煩很痛苦的樣子。而且，他可能睡眠也不好，還有頭痛等精神癥狀。

總結一下，適用半夏瀉心湯的這類群體，用簡單的十二字來記，「唇舌紅，痞而利，常潰瘍，易煩躁」。

三、適用半夏瀉心湯的癥狀指征

我們剛才主要是講的哪一類人群適用半夏瀉心湯，那麼這一類人都有可能出現半夏瀉心湯證，從臨床上來看，這類人群出現以下情況，我們都要重視這個方子的應用。

第一個是以上腹部不適為主要表現。比如胃炎、消化潰瘍，都可以出現用此方方證的情況。

第二個是痞而利，就是說有大便性狀改變。為什麼講半夏瀉心湯是天下胃腸第一方，就是因為它在胃腸方面的調整功能非常好。

第三個是以煩躁、失眠、頭痛等精神方面的癥狀為主訴，往往伴有消化道的癥狀，比如心下不舒服，或胃鏡檢查有胃炎，或有大便的改變。如果沒有消化道癥狀，我們一般不考慮半夏瀉心湯。

第四個是很多皮膚病，如果伴有消化道的癥狀，半夏瀉心湯也是一個很好的方。

四、注意事項

再說一下幾個注意事項，第一點是黃連的量一般是3~5g，那麼量多量少怎麼來決定呢？一是體質，二是舌質舌苔。體質越紮實，舌質越紅，舌苔越厚越膩，黃連的量可以稍微大一點。

第二點是甘草的選擇，個人傾向於用生甘草，炙甘草也可以用，生炙甘草合用也可以。使用甘草時，熬藥的量和服用的時間方面要注意，還要注意大劑量甘草或長時間服用甘草引發反酸、腫脹等情況的觀察。

第三點需要提醒一下。這一類方里有黃芩、半夏，特別是黃芩，現在中藥質量非常糟糕，品種非常紊亂，特別是炮製不規範的大量出現，肝損現象也非常多，所以大家要非常小心。

五、合方使用

合方的情況也有很多，特別是與四逆散的合方，非常多。加葛根就是合了葛根芩連湯，加瓜蔞就是合了小陷胸湯，加大黃就是合了三黃瀉心湯。臨床上和五苓散合用的情況也比較多。

六、互動答問

問題一：甘草分為炙甘草和生甘草，在應用當中會不會差很多？

回答：《傷寒論》的原文是甘草（炙），但我在臨床上一般是用生甘草。因為漢代的炙甘草跟我們現在藥房里的炙甘草完全是不同的概念。現在藥房里的炙甘草是用蜂蜜炙過，據考證漢代的炙絕對不是用蜂蜜去炮製，可能只是小炒了一下。所以我們臨床用的是生甘草。但也可以用炙甘草，還可以炙甘草和生甘草合用。

問題二：如果說其他三個特徵都有，舌質紅，舌苔膩，常潰瘍，易煩躁，但不是「痞而利」，而是胃不舒服，比如說反酸、打嗝等也是屬於消化道的癥狀，這種情況下是不是也可以用半夏瀉心湯？

回答：這種情況有很多可能性。一種是也可以用。第二種是可能還要考慮其他的方證。第三種就是合用其他方劑尤其柴胡劑的可能性較高，比如說合用四逆散。還有一種情況，如果他體格非常壯實，做腹診時，脅下比較緊，腹部比較充實，這個時候用大柴胡湯加黃連的應用概率比較高。

問題二補充提問：此方必須是要以痞為主，如果不是痞的狀況，就不適合了嗎？

回答：一般來說，半夏瀉心湯證肯定對應的是消化道癥狀，特別是心下部不適。在此延伸一下痞證。一般情況下，心下痞是指沒有胃痛等疼痛的，但是在臨床上有一些病人，特別是糜爛性胃炎病人，他可以出現心下疼痛，那麼這有沒有矛盾呢？沒有矛盾。因為痞本身是沒有疼痛的，但是出現痛，它是痞和痛兩個癥狀的疊加，就是說痞跟痛可以兼夾出現。我認為這個疼痛跟痞是兩碼事，只是同一個疾病的兩個癥狀的疊加。

問題三：我們在臨床應用半夏瀉心湯時有哪些需要注意或者禁忌的地方？

回答：說說禁忌症，我們可以倒過來理解。

第一點，剛才說了適合半夏瀉心湯的人體質狀態好，舌唇紅，那麼一個老頭老太，神情枯萎，心肺功能都不好，嘴唇都是發淡的，病人一來，你就把這個方子排除掉了，就會考慮其他的方子，比如說四逆散的加味方，柴胡桂枝湯等等。

第二點是關於痞而利，就是說如果病人大便乾結，那麼我們就要考慮是否適用半夏瀉心湯，當然也有可能仍然適用半夏瀉心湯，但一定要加減，比如合三黃瀉心湯。

第三點是關於甘草，如果遇到水腫比較明顯的病人，或者病人有腎臟病時，我們在使用甘草以及甘草類方時就需要謹慎。因為甘草就是《傷寒雜病論》里的保水劑。從現代醫學來講，它可以導致水鈉瀦留，特別是大劑量或者長時間的服用時。

基本的禁忌症就是以上這幾個。

問題四：臨床上遇到胃痞的病人，幽門螺旋桿菌有的陽性，有的沒有陽性，那幽門螺旋桿菌陽性與否對半夏瀉心湯的選擇有沒有影響？

回答：我覺得HP陽性與否對於半夏瀉心湯的選擇沒有線性關係。從現代藥理來講，任何一個黃連劑，半夏瀉心湯也算黃連劑，它可能是改善了胃腸里的環境，還有黃連本身就是殺菌的，可以殺幽門螺旋桿菌。但是你可能會發現適用這個方的人，幽門螺桿菌的陽性率非常高，這是另外一個現象。

問題五：治療口腔潰瘍的話，此方和清胃散哪個效果好？

回答：清胃散證跟半夏瀉心湯證還是有區別的。舉個例子，半夏瀉心湯證一般有大便次數或性狀的改變，所以把它作為一個方證對應的應用。但不是說拉肚子就能用，而要注意是「痞而利」，這兩個癥狀是有連帶關係的，病人既有上腹部的不適，又有大便性狀的下利現象，這兩個癥狀是同時存在的。清胃散證主要是火熱在上面，可能有口腔潰瘍、煩躁不得眠、牙痛等。而半夏瀉心湯證往往是有下利的傾向。還有一點是半夏瀉心湯證往往是有膩苔的，不管是白膩、黃膩、淡黃膩，一定有一點點膩苔。如果沒有膩苔，舌頭很乾凈，那肯定是不考慮半夏瀉心湯證的。

黎主任補充：半夏瀉心湯的舌質老紅跟鮮紅是有區別的，石膏類方跟黃連類方舌質的鑒別，這一點在望診里很重要。

講者：半夏瀉心湯里有一個很重要的葯是黃連，黃連的主治證是煩而痞，煩而利，煩而悸。煩是病人容易煩躁、焦慮、緊張、失眠。煩而痞是還有上腹不適，煩而利就是還有下利，大便的改變，煩而悸可以引申為容易有心悸、失眠、煩躁。

翻譯：方檬丹

校對：王春穎 蘇雪貞 蔡果宏

編輯：朱麗莉

聲明：

本文章來源於李小榮老師於2016年12月11日在深圳南山經方論壇的講課，由「中醫家」委託中醫志願者整理為文字稿。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。

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