先天性晶狀體不全脫位人工晶狀體單襻固定術的改進

高莎莎 呂勇 楊琳 楊小笛

450000 鄭州，鄭州大學第一附屬醫院眼科

通信作者：呂勇，Email: [email protected]

DOI: 10.3765/cma.j.issn.2095-1477.2016.

【摘要】 目的探討晶狀體不全脫位人工晶狀體 (IOL) 單襻縫線固定術的方法及其臨床效果。 方法 回顧性分析先天性晶狀體不全脫位27例（46隻眼）。年齡4 ~ 48歲。脫位範圍 2 ~ 3個象限，行晶狀體吸出或超聲乳化聯合IOL植入術，單襻縫線固定IOL於脫位最嚴重處的睫狀溝，另一襻植於囊袋內。在固定襻之前將脫位最嚴重處撕囊后剩餘的周邊部環形前囊，垂直於赤道部剪開一寬約30°~ 40°的前囊瓣並翻轉平鋪於鬆弛的殘餘懸韌帶之前。術后隨訪3~6個月，觀察視力、眼壓、IOL位置及併發症等。 結果 46隻眼中，42隻眼（91.30%）手術順利完成，術中無明顯併發症；另4隻眼（8.70%）術中玻璃體脫出，經前段玻璃體切除后完成手術。術后1個月視力0.05~0.25者3隻眼（6.52%），0.3~0.5者18眼（39.13%），0.6~0.8者22眼（47.83%），1.0者3眼（6.52%），與術前的光感~0.25比較視力有明顯提高，經秩和檢驗差異有統計學意義（Z=5.026, P=0.00）；術后5隻眼（10.87%）眼壓高於正常，局部應用降眼壓藥物后眼壓恢復正常。術后隨訪均未見IOL明顯偏位或傾斜，未見角膜內皮失代償、玻璃體脫出或視網膜脫離等嚴重併發症。結論 先天性晶狀體不全脫位施行此種改進的IOL單襻縫線固定術是安全有效的，在不使用囊袋張力環並且不進行IOL雙襻懸吊的情況下也能防止IOL偏位傾斜，提高視力，而且簡化了手術步驟，縮短了手術時間。

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【關鍵詞】 晶狀體不全脫位，先天性；晶狀體，人工；睫狀溝固定術，單襻

基金項目：河南省科技廳攻關項目（142102310318）

基金項目：河南省衛生計生委醫學科技攻關項目（201503056）

對晶狀體不全脫位，通常根據晶狀體脫位的範圍及渾濁程度的不同，而採取不同的治療方式，如晶狀體囊內摘出術、經睫狀體平坦部晶狀體切除後人工晶狀體睫狀溝縫線固定術、前段玻璃體切除聯合IOL懸吊術、前房型IOL植入術、虹膜夾型IOL植入術或聯合囊袋張力環植入(capsular tension ring, CTR)術、IOL囊袋內植入聯合囊袋張力環植入術等[1-3]。雖然這些手術方法具有一定的效果，但均存在著不同的缺點，例如：由於手術破壞了晶狀體的后囊，術中容易發生玻璃體脫出及晶狀體皮質或核墜入玻璃體等併發症，術后易發生IOL脫位或傾斜、角膜內皮失代償及繼發性青光眼等併發症[4-5]。作者改進了晶狀體超聲乳化聯合IOL單襻睫狀溝縫線固定術治療先天性晶狀體不全脫位，取得了較好的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月至2015年12月，本院眼三科白內障科第二治療組收治先天性晶狀體不全脫位（subluxation of lens) 27例（46隻眼）。其中男16例（28隻眼），女11例（18隻眼）。年齡4 ~ 48歲，平均（17.12±7.40）歲。3例（5隻眼）晶狀體皮質輕度渾濁，其餘24例（41隻眼）晶狀體未見明顯渾濁但由於晶狀體明顯偏位或傾斜導致視力明顯下降或伴有復視。脫位範圍：2~3個象限。合併高度近視者18隻眼。脫位原因：所有病例均為先天性晶狀體不全脫位，均為懸韌帶鬆弛而無明顯斷裂。無繼發性青光眼、視網膜脫離或角膜水腫等併發症。

1.2 術前檢查和準備

術前行眼壓、眼底、屈光檢查、角膜內皮鏡及角膜地形圖等檢查，並以IOL master進行所需人工晶狀體屈光度的測算。同時完善全身相關檢查，排除手術禁忌證。3例（5隻眼）術前三面鏡檢查見雙眼周邊視網膜變性，行視網膜激光光凝，然後以普拉洛芬滴眼液滴眼4次/d，1周後進行手術。其餘病例術前未見異常。術前患者均簽署手上知情同意書。此項研究經院倫理委員會批准。

術前3 d左氧氟沙星滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴眼4次/d，術前1 d沖洗淚道，術前1 h復方托吡卡胺滴眼液滴眼1次/10 min，連續滴4次。

1.3 手術方法

兒童患者及不能配合局麻手術者行全身麻醉，成年患者行球后麻醉。做鞏膜隧道切口寬約3 mm，切口盡量避開晶狀體脫位的方位。同時於晶狀體脫位最嚴重處（頂點）的角膜緣后做三角形鞏膜瓣，前房內注入適量黏彈劑。環形撕囊：以1 ml注射器針頭自製的截囊針，自晶狀體脫位頂點的對側前囊起瓣，撕囊至晶狀體脫位頂點停止，再自前囊起瓣處開始行反方向撕囊，至晶狀體脫位頂點匯合，撕下前囊片。水分離後行晶狀體針吸術或超聲乳化術。製作前囊瓣：在脫位頂點的兩側，相距30°~40°（1個鐘點位或稍多），垂直於赤道部剪開剩餘的周邊環形前囊至赤道部，將此遊離的周邊前囊瓣翻轉平鋪於晶狀體脫位最嚴重處懸韌帶之前。使用長短針懸吊線（兩針一線）的長針，自三角形鞏膜瓣下角膜緣后 1 mm處進針入前房，於鞏膜隧道切口處出針。將C型雙襻摺疊型IOL自推注器內向前推至完全露出一襻，並用鞏膜隧道口端縫線在其膝部進行結紮，經推注器緩慢推送IOL入前房，同時輕拉三角形鞏膜瓣端懸吊線；以調位鉤小心將未置縫線的一襻放置於囊袋內，並調整IOL至正位，將三角形鞏膜瓣端縫合一針。以注吸法置換出前房內黏彈劑，使前房形成，切口達水密；鞏膜隧道切口及結膜切口無須縫合。

1.4 術后處理及隨訪

術后左氧氟沙星滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴眼4次/d，醋酸潑尼松龍滴眼液滴眼，開始時4次/d，之後每周減少1次，妥布黴素地塞米松眼膏滴眼每晚1次。術后隨訪6~12個月，觀察視力、眼壓、IOL位置及併發症等。

1.5 統計學分析

採用SPSS 17.0軟體進行統計學分析。等級資料採用秩和檢驗進行比較， 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結 果

2.1 視力

術前患者視力（BCVA) 均低於0.3。所有患者術后1個月視力均有不同程度改善，全組視力由術前的光感～0.25提高至術后的0.05～1.0（表１），術后視力與術前比較差異有統計學意義（Z=5.026，P=0.00）。隨訪期間視力均穩定。

2.2 併發症

2.2.1 術中併發症: 術中未發生晶狀體后囊破裂、懸韌帶大量斷裂、脫位範圍擴大或前後房出血等併發症，僅見4隻眼 (8.70%) 玻璃體脫出，經前段玻璃體切除術后，手術順利完成。

2.2.2 術后併發症: 術后1 d高眼壓5隻眼（10.87%），最高達30 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），經降眼壓滴眼液滴眼后眼壓均在1周內恢復正常；前房炎症反應及角膜輕度水腫者9隻眼（19.57%)，以醋酸潑尼松龍滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴眼，2~3 d后恢復正常。隨訪期間未見IOL明顯移位或傾斜，無角膜內皮失代償、眼內炎、視網膜脫離或囊樣黃斑水腫等併發症發生。

3討 論

先天性晶狀體不全脫位是由於懸韌帶先天發育不良或鬆弛無力所致的一類眼病[6-7]。先天性晶狀體不全脫位可單獨發生，也可與一些全身綜合征併發，如Marfan綜合征、同型胱氨酸尿症、Marchesani綜合征等[8]。由於晶狀體的位置偏移和曲率的改變，常導致明顯的屈光不正及單眼復視，進而引起嚴重的視力下降及弱視，嚴重者還可能引起繼發性青光眼、脈絡膜視網膜炎、慢性葡萄膜炎及視網膜牽引性病變等併發症[2,7]。目前多數醫生選擇晶狀體切除聯合前段玻璃體切除加IOL雙襻縫線固定術，由於切除了晶狀體后囊，雖可避免后發障的發生，但此種術式操作複雜，而且併發症較多，其中視網膜脫離的發生率達4%[9]。並且有研究表明馬凡綜合征的晶狀體不全脫位者術后發生視網膜脫離的概率要比單純晶狀體不全脫位者明顯增大[10-11]。Sewelam等[12]對經鞏膜後房型人工晶狀體縫線固定術的患者進行了術后觀察，發現近45%的患者發生了IOL的偏中心。Kim[13]則報道了45例行經鞏膜後房型人工晶狀體縫線固定術的患者術后6例（13.3%）發生了虹膜夾持。CTR的出現對於晶狀體不全脫位手術具有重要意義，但是CTR並不能複位因懸韌帶不均勻所造成的晶狀體的整體偏移，並且術後有可能出現CTR-IOL複合體脫位，從而導致手術失敗[14]。本文作者呂勇等[15]曾採用人工晶狀體囊袋內單襻縫線固定式對晶狀體不全脫位進行了治療，取得了較好的術後效果。在此基礎上作者對此種手術方法進行了改進，用於治療先天性晶狀體不全脫位取得了良好效果。

經過對病例的臨床觀察，本文作者發現先天性晶狀體不全脫位與多數繼發性晶狀體不全脫位不同：大多數先天性晶狀體不全脫位的懸韌帶並無明顯的大量斷裂，多見的是懸韌帶鬆弛或極少部分斷裂，這種情況下晶狀體無明顯向前或向後傾斜。作者即由此得到啟發，對27例（46隻眼）先天性晶狀體不全脫位者，採用晶狀體吸出或超聲乳化聯合IOL單襻睫狀溝固定法並對其進行了改進。此法無需植入囊袋張力環也不必進行IOL雙襻縫線固定，只需對IOL單襻進行懸吊，在此基礎上對撕囊后剩餘的前囊進行了改進。由於晶狀體的不全脫位，使脫位最嚴重處的前囊在撕囊后撕囊口的邊緣恰處於瞳孔區，加上殘餘晶狀體上皮細胞的增生可能會影響術后視覺質量，作者對此加以改進，在固定襻之前將脫位最嚴重的1~2個象限的環形撕囊后剩餘的周邊部環形前囊，垂直於赤道部剪開一個前囊瓣並翻轉此瓣平鋪於鬆弛的懸韌帶前，在保護了囊袋的天然屏障作用並減少對眼後段騷擾的同時，避免了撕囊口邊緣對術后視覺質量的影響。本術式縮短了眼內操作的時間，降低了術中及術后遠期併發症的發生。本組所有患者術后視力均明顯提高，IOL位正，無移位或傾斜，也無IOL脫位等嚴重併發症發生。有報道稱IOL懸吊術后最常見的併發症是IOL的傾斜，尤其在單襻懸吊術后[16]。而本研究術后觀察IOL均無明顯傾斜，術中保留囊袋因而有足夠的囊袋支持可能是很重要的原因之一。由於晶狀體不全脫位患者往往眼內情況複雜，且手術過程中可能出現各種意外情況，故對術者要求較高，需要豐富的經驗及精湛的技巧，同時仍需術前對患者進行仔細檢查，術中術后時能準確恰當處理各種併發症。

作者認為進行先天性晶狀體不全脫位手術時，應注意以下幾點：（1）術前仔細進行裂隙燈顯微鏡檢查、眼壓及眼底檢查，排除其他伴發的嚴重眼病，如青光眼和視網膜脫離等。並應充分散瞳檢查晶狀體脫位範圍及懸韌帶情況。（2）本手術方法適合脫位範圍是不超過270°者，懸韌帶鬆弛或小部分斷裂，並且晶狀體后表面基本上保持冠狀位者；不適用於懸韌帶大部分斷裂、晶狀體嚴重向後或向前傾斜者。（3）手術切口盡量遠離懸韌帶鬆弛或斷裂部位，減少術中玻璃體自切口脫出的可能性；術中進行撕囊時，起點應避開晶狀體脫位處，可起自晶狀體脫位頂點的對側，撕囊至脫位頂點時，可再次自起始點行反方向連續撕囊，直至頂點處匯合。（4）術中吸出晶狀體皮質時盡量採用低負壓低灌注，以免因前房涌動而擴大脫位的範圍；如出現玻璃體脫出，可根據脫出量進行處理，前房的少量絲狀玻璃體，可以用囊剪剪除；如不能完全剪除，則行前段玻璃體切除。（5）但如果同時出現晶狀體后囊破裂及懸韌帶大部分斷裂、脫位範圍擴大等情況時，則須及時改變手術方式。本組未出現此情況。（6）術中充分利用黏彈劑，植入IOL時更要注意使用足量黏彈劑，避免推送及旋轉時劃破后囊或造成懸韌帶斷裂，致使脫位範圍擴大。（7）選擇C型襻摺疊型IOL，懸吊IOL單襻時於膝部進行結紮，不可過松或過緊，注意與對側襻對稱，保證其位置居中。此外，本組術后視力恢復不理想者，多由於弱視所導致，因此，先天性晶狀體半脫位應及早發現及早治療，並且術后應積極進行弱視矯正訓練。

治療先天性晶狀體不全脫位有多種手術方法，但不論何種方法都需要術者有豐富的臨床經驗及精湛的手術技巧，同時應充分了解患者病情，制定合適的治療方案。本文作者對IOL單襻睫狀溝縫線固定術進行改進，將前囊膜放射狀切開翻覆於鬆弛的懸韌帶上，治療先天性晶狀體半脫位取得了較好效果，為治療先天性晶狀體不全脫位的手術治療提供了另一種選擇。

參考文獻：略

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《中華眼外傷職業眼病》雜誌，轉載請標明出處！

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