肩周炎最好的治療方法

「肩周炎」（1924，Codman），又稱「凍結肩」、「五十肩」、「粘連性肩關節囊炎」等，是常見病和多發病（人群發病率2％），尤其是對於五十歲以上的中老年，尤其多發。發病期間嚴重影響人民生活，尤其對糖尿病患者（發病率20％）。但目前對此病的認識，從病因、病理、病變部位等並不明確，導致命名、診斷及治療上的混亂。甚至在醫生群體中都有很多人對肩周炎都存在誤診，認為只要肩部疼痛就是肩周炎，這是很大的偏見，事實上，肩周炎只是肩關節疼痛病人的中很小的一部分。

一．流行病學

國內外有關肩周炎的發病率都缺乏合理的研究和細緻的統計，至今尚缺乏有關普通人群中肩周炎流行病學的研究報道。

國外初步研究報道，肩周炎好發於40~70歲的中老年人，在這個年齡段有2%~5%的患病率，女性較男性多見，左右手無明顯差異。大約有10%的肩周炎患者在第一次發病的5年內對側肩關節也會再次罹患「肩周炎」。實際上，肩痛患者中肩周炎並非常見，肩袖損傷的比例肯定更高。已有研究發現50歲以上老年人中肩袖損傷的比例高達40%以上，遠高於肩周炎。

二．病因

目前凍結肩分為原發性和繼發性。

1．原發性凍結肩定義為：原因不清的肩關節疼痛，以肩關節廣泛的、主動、被動活動範圍均明顯受限為特點的疾病。對其病變部位：最早被認為是肩關節及其周圍組織的粘連，又認為是盂肱上韌帶攣縮，或關節囊攣縮，或肱二頭肌腱溝粘連等，但至今仍無定論。

2．繼發性包括糖尿病性、外傷性和手術后。患者多有隱性糖尿病史，部分病人因為肩關節疼痛來診后查血糖才發現有糖尿病史，所以對於以肩痛為主要不適的老年患者，一定要查空腹血糖，排除是否存在糖尿病，如不注意控制血糖則容易造成治療失敗。

三．臨床癥狀

1．疼痛肩周炎以疼痛為主要癥狀，尤其是以夜間靜息性疼痛為主，患者常有夜間睡眠時被痛醒的經歷，且有進行性加重的跡象。

2．活動受限隨著病情的發展，患者出現關節活動度下降，患者訴不能梳頭，不能提褲子等受限的動作，嚴重影響到日常生活。

四．診斷與鑒別診斷

診斷依據

1．病史發病以夜間疼痛為主，伴有進行性加重的活動度下降，另外，有無損傷和手術等誘因，癥狀持續的時間等。如前所述，由於肩周炎發病與某些內科疾病有一定的相關性，需要了解患者有無甲狀腺疾患、缺血性心肌病、糖尿病等。

2．體格檢查包括患肩外展、外旋和內旋活動度，肩周炎時患肩各個方向的主動和被動活動度均明顯降低;了解肩外展、外旋和內旋肌力，肩周炎時肌力降低不明顯，但常由於活動度的限制而影響評估。

3．肩周炎的影像學檢查一般無明顯異常，但最好常規拍攝肩前後位片、腋位片和岡上肌出口位片，與其他相關疾病進行鑒別。

引起肩痛的常見疾病有撞擊症、肩袖損傷、岡上肌鈣化性肌腱炎、盂肱關節疾病等，頸椎疾患、頸神經根或臂叢神經受累也可以引起肩痛。與肩周炎明顯不同的是，上述疾病肩關節的被動活動度多無明顯降低。

五．自然病程

根據癥狀的演變，原發性肩周炎分為3個時期:

①疼痛期持續2.5~9個月，表現為逐漸加重的肩周圍疼痛;

②僵硬期持續4~12個月，此期肩關節疼痛緩解，而以漸進性肩關節活動度降低為特點，包括主動和被動的肩外旋、內旋和外展活動度全面下降，其中以肩外旋活動度降低最為明顯;

③緩解期持續5~26個月，肩關節活動度逐漸恢復。

肩周炎有自限性的特點，未經治療者整個病程為12~42個月，平均30個月。但即使病情得到最大程度的恢復，仍有約60%的病例不能完全恢復正常，患肩活動度低於對側正常肩關節。

對於進行緩解期但活動度不能恢復的患者可預予手術松解。因此特彆強調在疼痛期和僵硬期必需進行相關的功能鍛煉，否則容易引起關節僵硬，當病情進入緩解期后就需要行手術治療。

六．治療

肩周炎的治療主要有兩個目的:緩解疼痛和恢復關節活動度。

1．疼痛期緩角疼痛，保持關節活動度

2．僵硬期恢復關節活動度

3．緩解期恢復關節活動度，如關節僵硬，需手術松解。

措施：

1．緩解疼痛

（1）口服藥物如非甾體類消炎鎮痛葯(NSAIDs)，療效有限。

（2）局部封閉常用的有可的松，據報道長期效果並不理想。

（3）局部麻醉有報道肩胛上神經周圍或臂叢神經肌間溝注射局麻藥物，可以緩解肩周炎的疼痛癥狀，然而療效維持時間短暫。

（4）關節擴張法又稱為水成形技術，主要針對關節腔容量的減小，關節內注射40~50ml液體(混有布比卡因、利多卡因等局麻藥，以及皮質類固醇激素)。關節擴張法對於緩解疼痛和恢復關節活動度具有良好效果。

2．緩解關節僵硬

①麻醉下手法松解即在麻醉狀態下，通過手法松解關節周圍的粘連組織，以恢復肩關節活動度。然而手法松解有一定難度，不同手法可能療效不同。另外手法松解有骨折、關節脫位、肩袖損傷、臂叢神經損傷、關節周圍軟組織損傷等併發症。因此，採用這種治療方式需要慎重

②手術松解，包括開放手術和關節鏡微創手術。隨著近年來關節鏡微創外科技術和設備的進步，關節鏡下松解逐漸成為治療肩周炎的主要手段，取得非常好的臨床效果。肩周炎關節鏡下松解術主要包括切除肩袖間隙處的炎症滑膜，松解盂肱上韌帶、喙肱韌帶和前方關節囊，松解肩胛下肌腱，分離肩下方關節囊，術后對於緩解肩周炎疼痛和恢復關節活動度具有明顯療效。

東方醫院關節與骨病專科袁鋒等開展的肩關節鏡下360度松解治療嚴重肩周炎，取得非常好的效果。一般我們主張，保守治療半年以上，未見好轉的患者，或者短期內癥狀嚴重持續，嚴重影響生活的，需要進行關節鏡手術。