白內障和人工晶狀體學領域研究
浙江大學附屬第二醫院眼科中心 中華醫學會眼科學分會侯任主任委員 姚克
隨著白內障超聲乳化技術的不斷完善和微切口技術及高端人工晶狀體的問世，目前白內障手術已由單純的復明手術步入以改善「功能性視力和個性化」為目標的屈光性白內障手術階段,而且患者對術后視覺質量也提出了更高的要求。國內外眼科白內障及人工晶狀體領域在現有研究基礎上進行了更為廣泛的延伸及創新，相關臨床醫療技術、基礎理論研究及整體學術水平持續提升。從科研上來看，白內障分子遺傳學研究及晶狀體蛋白功能仍為目前基礎領域的研究熱點，晶狀體領域幹細胞及細胞自噬為新興的研究方向。在臨床方面，微切口白內障手術的廣泛開展、飛秒激光輔助的白內障手術的臨床應用及高端人工晶狀體的持續升溫體現了目前眼科領域屈光性白內障手術的發展趨勢。
學組成績
學術研究與支援、教育並重
2015年白內障及人工晶狀體學組參與組織2015全國眼科學術年會、第七屆中國眼科學和視覺科學研究大會（CCRVO）和2015全國眼科醫師協會年會。筆者作為學組組長被選為亞太白內障及屈光手術學會（APACRS）唯一副主席，並協助組織和參與2015年第28屆APACRS年會，組織中國白內障及屈光手術專場。筆者與盧奕教授、郭海科教授做專家講座，並選派3名年輕醫生參會。
2015年，學組成員多人多次組織了各地的繼續教育項目、支援西部和各層次的科普教育。繼續教育項目包括2015西湖國際白內障及人工晶狀體高峰論壇，2015浙江省醫師協會眼科醫師分會學術會議，遼寧省白內障與防盲高峰論壇，天津飛秒激光在白內障手術中的應用學習班，2015年北京小切口及超聲乳化白內障手術學習班，北京白內障超聲乳化規範化手術培訓班，重慶醫科大學附一院白內障超聲乳化技術培訓班，第一屆白內障病例研討會，上海新華醫院白內障與玻璃體視網膜手術高峰論壇，山東大學第八屆眼科新技術研討會，山東省第十九次眼科學學術會議暨眼科新技術進展學術研討會，青島眼科醫院臨床學術研討會，兒童白內障診治規範及眼科新技術新進展國家級繼續教育學習班，2015哈爾濱國際眼科新技術研討會暨第三屆黑龍江省眼科博士研究生論壇，第七屆白內障、青光眼國家級繼續教育項目暨首屆川東北眼科學術會議，眼科顯微手術新技術學習班，第二屆遼寧省基層醫院眼科管理、質量控制及業務培訓班等，另在各個學術會議上的學術講座不勝枚舉，在此不一一羅列。
支援西部項目包括「韓紅愛心百人援貴」活動、玉樹之行、中國心阿壩行活動、青海班馬海航光明行、內蒙古錫林格勒光明行、援喀光明行、「上海新華醫院眾善之光」援助果洛地區白內障手術復明項目、「大愛無疆——山東省醫療隊青海光明行」。分組還舉辦了以紀念抗戰勝利70周年為主題的公益活動：在台兒庄大捷所在地及革命老區「抗戰第一村莒南淵子崖村」進行免費白內障手術、內蒙古自治區醫院眼科支援西部、鄭州大學第一附屬醫院到河南基層及山區為貧困白內障患者進行免費手術、川北醫學院眼視光學系師生到革命老區四川省巴中市南江縣開展為期8 d的「衛生三下鄉活動」以及白內障超聲乳化摘除術在基層醫院（區縣市醫院）的推廣應用活動。
鑒於當前我國各級醫院白內障圍手術期抗炎藥物的使用情況比較混亂，如何合理規範地應用抗炎藥物，減輕乃至消除白內障術后的前房炎症反應，已受到眼科醫生的廣泛重視。為提高我國白內障術后非感染性炎症的防治水平，學組根據我國現狀及實際的醫療情況，在參考加拿大、美國和歐洲等地區防治指南的基礎上，經過認真、全面、充分的討論，對我國白內障圍手術期非感染性炎症的防治方案和基本原則達成了共識性意見，完成《我國白內障圍手術期非感染性炎症防治專家共識》，並發表於《中華眼科雜誌》（2015年第3期P 163-165）。
研究進展
飛秒激光輔助的白內障手術發展迅速隨著白內障超聲乳化技術的不斷完善及微切口技術、高端人工晶狀體的問世，目前白內障手術已由單純的復明手術步入以改善「功能性視力和個性化」為目標的屈光性白內障手術階段，患者對術后視覺質量提出了更高的要求，飛秒激光輔助的白內障手術藉此趨勢成為目前眼科領域最重大的突破性進展。2015年該技術研究方向持續升溫，新增系列文獻報道，涉及撕囊特性、角膜生物力學改變、角膜切口、術后黃斑改變和眼前節炎症反應、手術技術、手術時間等。
特點及優勢 飛秒激光憑藉其脈衝寬度短、瞬時功率大、精密度高及穿透性強的特點，成功整合於超聲乳化手術，並為屈光性白內障手術的實現提供了一種新的技術支持。相較傳統超聲乳化手術，飛秒激光輔助的白內障手術步驟轉變為激光製作晶狀體前囊膜切口-核裂解-透明角膜切口-超聲乳化移除，激光治療前強調對手術相關參數進行最優化設置，銜接好儀器的顯像系統，並在整個手術過程中保持眼的穩定狀態。針對傳統超聲乳化手術各環節對術后屈光效果的潛在影響及安全隱患，飛秒激光可輔助白內障手術中的關鍵步驟並優化術后屈光效果，主要從四個方面顯著提升白內障手術的屈光結果：（1）飛秒激光顯像設備輔助下構建的前囊膜開口精確完整及光滑對稱，可糾正傳統撕囊大小不一、居中性差等不足，從而保證有效晶狀體位置，避免人工晶狀體偏中心或傾斜，減少光暈、球差和彗差，術后屈光狀態更加穩定，使植入高端人工晶狀體的患者大受裨益，並最大程度地避免了前囊撕裂、玻璃體脫出、懸韌帶損傷等手術風險。（2）與傳統超聲波碎核相比，激光碎核可減少機械操作及超聲乳化能量，從而降低角膜內皮損傷、角膜水腫、虹膜咬傷、晶狀體后囊破裂等威脅視力預后的嚴重併發症風險，使手術整體安全性提高，術后視力恢復更快，並在最大程度上縮短了超聲乳化學習曲線。（3）飛秒激光製作的個體化多層角膜自閉切口彌補了人工切口潛在的物理學不穩定性，從而可減少后彈力層脫離、切口滲漏、低眼壓、虹膜脫垂、眼內感染的風險，並有效降低了手術原因導致的散光，具備更好的精確性、可預測性和安全性。（4）角膜緣松解切口的構建可使患者術后視覺效果最大程度地接近角膜屈光手術。
適應證及禁忌證 飛秒激光是錦上添花的技術，必須掌握好適應證和禁忌證，其適用人群基本符合傳統白內障手術的入選標準，尤其適用於術后視覺期望值較高、聯合高端人工晶狀體植入及人工操作困難的淺前房、全白晶狀體、馬方綜合征、外傷性白內障、懸韌帶病變、緻密硬核白內障、角膜內皮較少患者等複雜病例，並已成功整合於微切口白內障手術、玻璃體白內障聯合等手術。因飛秒激光設備對眼部銜接、組織透明性、術眼固視和患者配合度等有較高的要求，故對以下病例應視為絕對或相對禁忌：緻密角膜白斑、營養不良、角膜瘢痕及嚴重老年環；瞼裂狹小、眼球震顫、術中不能固視配合者；散瞳直徑小於6 mm、瞳孔后粘連或結膜與其他眼組織粘連等；青光眼、視網膜缺血性疾病及視神經疾病等可能為相對禁忌證。
操作難點及處理對策 飛秒激光輔助的白內障手術同樣存在學習曲線，從2009年開展至今，其各環節均存在相關問題，經臨床探索目前已提出相應處理對策。常見操作難點如下：負壓環固定裝置放入困難或固定環脫落；角膜切口不完整及分離不全；角膜切口靠內從而增加醫源性散光及手術難度；激光操作后瞳孔縮小；飛秒激光撕囊口不完全分離；水分離不完全；核塊分離不徹底；上方12點皮質吸除困難等。
併發症 因飛秒激光存在學習曲線，不同設備特點各異，以及患者個體差異較大，因此手術各階段仍存在相關併發症，有些甚至較為嚴重，必須引起手術醫生的足夠重視。
總之，飛秒激光的應用使白內障手術進入一個新的發展階段，為白內障超聲乳化手術提供了一個更加標準化、精準的手術平台，成為白內障手術技術革新的重要轉折，同時也彰顯了目前屈光性白內障手術的全新理念和無可爭辯的優勢。隨著相關技術的日益成熟和治療參數的不斷優化，其發展速度將越來越快，相信在不久的將來，其在臨床上的應用將愈發普遍，並在國內外眼科中心實現更高的轉化率，從而為廣大患者提供優越的術后視覺質量。
學科展望
科研與臨床共同進步
2016 年白內障及人工晶狀體領域將在現有研究基礎上進行更為廣泛的延伸及創新，相關臨床醫療技術、基礎理論研究及整體學術水平將持續提升。臨床研究將主要涉及流行病學調查、白內障危險因素研究、術后視覺質量評估、特殊病例報道、手術併發症處理、複雜白內障手術以及白內障聯合其他眼病手術。基礎研究方向將進一步涉及眼病分子遺傳學研究、晶狀體蛋白研究、白內障發病機制研究、細胞信號傳導和通路研究、氧化損傷與白內障研究、晶狀體發育研究、幹細胞與晶狀體再生和自噬研究等。