后顱窩顱底手術的護理配合

作者：顧建文 著名神經外科專家、博士導師、神經外科專家；解放軍306醫院院長;中華醫學會理事，解放軍神經外科專委會 副主任委員；擅長腦腫瘤微創手術。治療腦血管疾病、癲癇、帕金森、脊柱疾病.獲得全軍科技進步一等獎及省部級科技進步一等獎及十餘項省部級獎勵。完成手術6000餘台。

特殊的解剖位置及功能決定了神經外科后顱窩顱底手術具有高風險、高難度的特點，手術室護士作為手術的參與者、配合者和監督者，在預防和阻止手術室護理風險事件的發生中起到核心和關鍵的作用。及時發現、規避手術護理中的風險，是保證、提高護理質量，提升醫院醫療質量的重要課題。由於手術室洗手護士的低齡化及護理經驗不足，安全防範意識差，缺乏相關的法律知識等，使巡迴護士工作壓力和風險變得越來越大。因此，配合神經外科后顱窩、顱底等高風險手術的巡迴護士，應有一定的工作經歷和能力要求，方能適應專科手術的快速發展需要和確保手術患者的安全。

掌握過硬的專科理論知識熟悉腦和脊髓的解剖、正常生理功能、病理生理以及神經外科常用手術入路、體位、手術步驟。對配合的手術有預見性和計劃性，做到主動配合手術，而不是盲目、被動地執行醫囑。

具有靈活的分析判斷能力和應急反應能力掌握手術常用儀器設備的使用和保養，對使用的各種儀器設備、器械做到心中有數。密切關注手術進展，一旦出現異常情況，及時作出準確的判斷，果斷採取有效的搶救措施，確保手術安全。

具備嫻熟的搶救技術熟練掌握各項護理技術操作及急救藥物的使用方法，熟悉危重患者的搶救方法，如腦疝患者正確使用甘露醇等藥物的同時，必須抓緊時間開顱減壓，解除腦疝; 動脈瘤手術中瘤體破裂時，及時提供合適的動脈瘤夾，並保證兩套吸引器，充分暴露術野，加快輸血輸液。掌握各種輸血方法，並能熟練掌握術中自體血回收技術，使術中回收的自體血能及時清洗回輸，維持患者生命體征。鞍區佔位手術出現尿崩症時，正確使用藥物，根據尿量、生命體征、血氣分析按醫囑及時補充液體和電解質，防止患者虛脫或電解質紊亂。

具體要注意以下幾點：

術前訪視。術前1 d 手術室護士根據手術通知單，查閱電子病歷，了解各項化驗檢查結果。到病房訪視患者，熟悉患者的一般情況，如意識、瞳孔、語言、視、聽、肢體感覺和活動方面有無障礙或改變，既往史、手術史、過敏史等，做好術前評估。向患者及家屬提供有關麻醉、手術、護理方面的信息，重點介紹術前準備、體位要求及注意事項，以親切、真誠的態度和多元的知識取得患方的信任，減輕心理負擔，增強戰勝疾病的信心和安全感，以最佳的狀態接受手術。訪視過程中患者或家屬提出的問題會超過訪視護士所了解的範疇，如麻醉風險、治療方案等，回答不當會給患者帶來負面影響，達不到訪視目的，甚至出現醫療糾紛，所以訪視護士要有一定的防備心理，給自己留有餘地。

加強安全管理和患者核查。患者入手術室后，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士三方應核對手術通知單、腕帶、病歷信息、MRI 或CT 放射片、手術名稱、手術部位等，檢查瞳孔大小、患者皮膚完整性。意識障礙、語言及視聽障礙的患者及老人、小兒必須與家屬核對無誤後方可接入手術室。協助患者移動、過床、等待麻醉的過程中，注意保護患者安全，適當約束，防止墜床等導致的身體傷害。在麻醉開始前、切皮前、患者離開手術室前由手術醫師、麻醉醫師、手術室護士三方共同執行手術安全核查，確保正確的手術患者、手術部位和手術方式。

手術間內備好專科急救藥品，如腎上腺素、多巴胺、阿托品、硝酸甘油、甘露醇等，必要時準備氯化鉀、硝普鈉等，膠體液準備500 ～ 1000 ml。

備好顯微鏡、雙極電凝、電鑽、銑刀、磨鑽等開顱手術用的儀器，如出血較多應備雙套中心負壓吸引裝置及自體血回收機。

麻醉配合。遵醫囑正確使用麻醉藥物，協助氣管插管，深靜脈、動脈穿刺置管。妥善固定各管道，確保術中安全，不脫出、不打折。麻醉完畢用金黴素眼膏擠入患者眼內使雙瞼閉合，並粘上3 M 貼膜，防止角膜暴露時間長，乾燥引起角膜炎或術中不當操作擦傷角膜，雙耳塞上棉球，防止消毒液和血液流入眼和耳內。

手術體位擺放。良好的體位擺放是保證手術成功的重要前提。神經外科手術精細、時間長、體位要求高、風險大，要求護士仔細、認真，保證護理工作質量。同時，合適的體位配件是擺好體位的關鍵，術前必須了解手術方式、入路和體位，根據患者的身材、體型、手術部位等準備好體位配件。巡迴護士應與麻醉、手術醫師共同安置好體位，保證呼吸通暢，維持循環系統的穩定，充分暴露術野，使患者舒適安全，避免神經韌帶損傷。估計手術時間長時，在擺放體位前給受壓部位均勻噴洒皮膚保護劑，局部按摩1 min。術中在不影響手術的情況下每隔1 ～ 2 h 對受壓的部位活動、按摩1 次，避免或減少壓瘡的發生。

物品清點。手術前、縫合硬腦膜前後、縫合頭皮前必須認真清點手術台上的所有器械、物品，尤其是腦棉片、頭皮夾、縫針、小紡紗等，每次清點數目準確、記錄及時，避免物品遺留體內，釀成差錯事故，造成醫療糾紛。

感染控制。多數神經外科手術時間較長，感染機會增加，術中嚴格執行無菌技術操作，對已污染或懷疑污染的器械、無菌手套、手術衣等必須更換，手術台上的無菌單潮濕時應及時加蓋無菌單，暫時未用的器械用無菌單遮蓋。控制參觀人數和人員的走動。術前30 ～ 120 min 按醫囑使用抗菌藥物，手術時間超過3 h 或術中出血量大於1500 ml 時追加1 次抗菌藥物，預防或減少感染的發生。

術中觀察。密切觀察患者生命體征、手術進展及術中出血、輸液、輸血、尿量。根據手術部位不同明確重點觀察內容，腦動脈瘤患者，麻醉前應減少刺激，避免激動，注意血壓變化，防止血壓驟升驟降，導致動脈瘤破裂; 腦幹周圍手術的患者應密切關注其心率、血壓，及時發現分離腫瘤時牽拉腦幹或電凝止血功率過大熱傳導至生命中樞引起心率、血壓驟變，甚至心跳驟停; 鞍區佔位手術注意尿量的變化，術中發現異常及時向手術醫師和麻醉醫師彙報，採取有效的處理措施，保證患者安全。

液體管理。避免輸入過多的液體尤其是晶體液，循環負荷過重會導致腦壓增高、腦腫脹。顱內壓過高的患者，一般在鋸開顱骨前後快速靜脈滴注甘露醇，防止切開硬腦膜時引起腦組織擠壓傷或腦疝形成。注意觀察液體輸注，避免空氣栓塞和液體外滲。

護理記錄。各種護理記錄單要及時、如實填寫。尤其在搶救患者時，搶救時間、各種操作、用藥、病情變化等必須嚴格按照衛生部護理文書書寫規範及時、準確記錄，並與麻醉記錄、手術醫師記錄吻合一致，不可隨意編造和塗改。

術畢查看患者瞳孔、皮膚受壓情況，標識各種管道。與病房護士重點交代麻醉和手術方式，患者意識、瞳孔、生命體征、皮膚受壓情況，術中出血、輸液、輸血、尿量、各種管道、傷口引流情況。病房帶入未使用的貴重物品、放射片等如數歸還，在交接本上詳細記錄，雙方護士簽名，避免發生糾紛。

術后2 ～ 3 d 到病房隨訪，了解患者切口癒合、恢復情況，皮膚完整性及患者對手術室護理質量的效果評價。為患者做適當的健康教育，幫助患者以最佳的狀態度過術后恢復期。同時徵求患者的寶貴意見和建議，以利於提高手術室護理工作質量。