中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013 年）
前言
咳嗽是兒童呼吸系統疾病最常見的癥狀之一。根據病程的長短，兒童咳嗽分為急性咳嗽（病程在2周以內）、遷延性咳嗽（病程在 2-4周）和慢性咳嗽（病程超過4周）。兒童慢性咳嗽的定義與成人不同（成人病程大於 8 周定義為慢性咳嗽），引起的病因與成人也不盡相同，且隨不同年齡段而有所變化。
慢性咳嗽可以分為特異性咳嗽（specificcough）和非特異性咳嗽（non-specificcough），前者指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病癥狀之一；後者則指咳嗽為主要或惟一表現，胸部 X 線片未見明顯異常的慢性咳嗽。
慢性咳嗽病因的臨床診斷是一個過程，「非特異」表明找不到咳嗽可歸屬的疾病，而這種「找不到」很可能是暫時的。特異性咳嗽的鑒別診斷過程往往在非特異性咳嗽之中，而非特異性咳嗽中必然混雜有不典型的特異性咳嗽。因此，兒童慢性咳嗽的病因診斷具有複雜性和個體差異性，不能完全遵循成人指南。
2007 年 12 月中華醫學會兒科學分會呼吸學組和《中華兒科雜誌》編輯委員會制定了《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》，並配以述評，該指南主要參考 2006年美國胸科醫師協會（ACCP）《兒童慢性咳嗽評估指南——ACCP 循證臨床實踐指南》，結合當時國內兒童慢性咳嗽的研究資料和專家的觀點。
此後，《中華兒科雜誌》編輯部又組織專題專家討論，先後發表 5 篇相關解讀性專論，從不同角度與層面進一步剖析2007 版兒童慢性咳嗽診斷與治療指南。
2008 年，「中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究」（以下簡稱「構成比研究」）課題獲得中華醫學會臨床醫學慢性呼吸道疾病科研專項基金的資助，該研究涉及全國 19 個省、自治區和直轄市，共 29 所醫院，自 2009 年 5 月始歷時近 2年，採用統一的調查問卷，前瞻性地納入 4582 例（合格病例 4529 例）慢性咳嗽患兒，並進行 3 個月隨訪觀察。
「構成比研究」的總結報告及相關述評刊登在 2012 年《中華兒科雜誌》第 2 期，其揭示引起中國兒童慢性咳嗽的前 3 位病因是咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽，明確提出多病因的重要性、病因的重疊性和病因未明的現實性。
「構成比研究」導出的新觀點和結論，再綜合近年最新的相關文獻資料，促成我們更新並推出《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013 年修訂）》。
本指南論述的慢性咳嗽依然側重在非特異性咳嗽。
1. 指南循證證據與推薦等級
2. 兒童慢性咳嗽的定義
咳嗽為主要或惟一的臨床表現，病程 >4周、胸部 X 線片未見明顯異常者。
3. 兒童慢性咳嗽的病因
3.1 年齡特徵
臨床診斷兒童慢性咳嗽應充分考慮年齡因素，這是兒童有別於成人的重要特點。不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因如表2。
3.2 引起兒童慢性咳嗽的常見病因
表 1 兒童慢性咳嗽診治指南的證據水平及推薦等級
表 2 不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因
咳嗽變異性哮喘（coughvariant asthma，CVA）：CVA 是引起我國兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因 [良]。
CVA 的臨床特徵和診斷線索：持續咳嗽 >4 周，通常為乾咳，常在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染徵象或經過較長時間抗菌藥物治療無效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；肺通氣功能正常，支氣管激發試驗提示氣道高反應性；有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
上氣道咳嗽綜合征（upperairway cough syndrome，UACS）：
UACS 是引起兒童尤其是學齡前與學齡期兒童慢性咳嗽第 2 位主要病因 [良]。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、齶扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006 年前，UACS 的診斷名稱是鼻后滴漏（流）綜合征（postnasaldrainage syndrome，PNDs）。
UACS 的臨床特徵和診斷線索：
持續咳嗽 >4 周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干並有異物感和反覆清咽等癥狀；咽後壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；抗組胺葯、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療 2-4 周；鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側位片、鼻竇 X 線片或 CT 片可有助於診斷。
（呼吸道）感染后咳嗽（post-infectioncough，PIC）：PIC 是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者 [良]。PIC 的臨床特徵和診斷線索：
近期有明確的呼吸道感染病史；咳嗽持續 >4 周，呈刺激性乾咳或伴有少許白色黏痰；胸部 X 線片檢查無異常或僅顯示雙肺紋理增多；肺通氣功能正常，或呈現一過性氣道高反應；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過 8 周，應考慮其他診斷；除外其他原因引起的慢性咳嗽。
胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux cough，GERC）：
國內有報告 GERC 占兒童慢性咳嗽的 4.7%。「構成比研究」報告中 GERC 僅占 0.62%，但在完成 24 小時食管下端 pH 值監測的病例中，其占 30.77%。24 小時食管下端 pH 監測是診斷 GERC 的金標準，但完成該項操作有一定難度和（或）家長不同意進行此項侵入性操作，由此可能低估了我國 GERC 的發病率，更不能在未開展此項監測的條件下就結論GERC 在我國少見 [專家觀點]。值得注意的是：長期咳嗽也可能導致兒童胃食管反流。
兒童 GERC 的臨床特徵與診斷線索：
陣發性咳嗽最好發的時相在夜間；咳嗽也可在進食后加劇；24 小時食管下端 pH 監測呈陽性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。
心因性咳嗽（psychogenic cough）：
ACPP 建議：兒童心因性咳嗽應在除外多發性抽動症，並且經過行為干預或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷，常見於學齡期和青春期的兒童 [良]。
心因性咳嗽的臨床特徵與診斷線索：
年長兒多見；日間咳嗽為主，專註於某件事情或夜間休息咳嗽消失；可呈雁鳴樣高調的咳嗽；常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質性疾病；
除外其他原因引起的慢性咳嗽。
其他原因引起的慢性咳嗽：
非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎（non-asthmaeosionphilic bronchitis，NAEB）： 1989 年 Gibson首先報道NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占 13.5%，「構成比研究」報告中 NAEB 僅占 0.57%，如此低的構成比例也尚需思索，或許與國內兒科開展誘導痰技術和嗜酸粒細胞計數尚不普及有關 [專家觀點]。
NAEB 的臨床特徵與診斷線索：
刺激性咳嗽持續 >4 周；
胸部 X 線片正常；
肺通氣功能正常，且無氣道高反應性；
痰液中嗜酸粒細胞相對百分數 >3%；
支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質激素治療有效；
除外其他原因引起的慢性咳嗽。
過敏性（變應性）咳嗽（atopic cough，AC）：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應性體質，抗組胺藥物、糖皮質激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、CVA 或 NAEB 等，文獻中將這類咳嗽稱為過敏性（變應性）咳嗽 [專家觀點]。
AC 臨床特徵與診斷線索：
咳嗽持續 >4 周，呈刺激性乾咳；
肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性；
咳嗽感受器敏感性增高；
有其他過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總 IgE 和（或）特異性 IgE 升高；
除外其他原因引起的慢性咳嗽。
藥物誘發性咳嗽：兒童雖不常見，但仍應警惕。血管緊張素轉換酶抑製劑、β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發慢性咳嗽，通常表現為持續性乾咳，夜間或卧位時加重，停葯 3-7d 咳嗽明顯減輕乃至消失。
耳源性咳嗽：人群中 2%-4% 具有迷走神經耳支（amold 神經），當中耳發生病變時，迷走神經受到刺激會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。
多病因的慢性咳嗽：
要注意兒童慢性咳嗽病因的複雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的 [良]。「構成比研究」報告：多病因致慢性咳嗽患兒佔總合格病例的 8.54%，尤其是 UACS 合併 CVA，佔了多病因病例的 50.13%，其次是 PIC 合併UACS（26.10%）。
3.3 需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因
先天性呼吸道疾病：
主要見於嬰幼兒，尤其是 1 歲以內。包括有先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉，氣管 - 支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管 - 肺囊腫、原發性纖毛運動障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。一旦明確這些疾患引起的慢性咳嗽，就歸屬特異性咳嗽。
異物吸入：
咳嗽是氣道異物吸入最常見的癥狀，明確診斷則應歸屬特異性咳嗽。異物吸入是兒童尤其是 1-3 歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發現有 70% 的氣道異物吸入患者表現為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘鳴等，可有窒息史。咳嗽通常表現為陣發性劇烈嗆咳，也可僅表現為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支氣管以下，可以無咳嗽，也即所謂進入「沉默區」。
特定病原體引起的呼吸道感染：
多種病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷，則歸屬特異性咳嗽。在我國，百日咳是一種被嚴重低估的小兒急性呼吸道傳染病，尤其在尚未接種白百破（DPT）疫苗的 3 月齡以下嬰兒和 DPT 疫苗產生的抗體水平已不足以有效保護者（學齡期兒童）[專家觀點]。
遷延性細菌性支氣管炎（protract/persistentbacterialbronchitis，PBB）：
PBB 是引起嬰幼兒期和學齡前期兒童特異性慢性咳嗽的病因之一，需要引起兒科臨床醫師的關注 [良]。曾有稱其為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴張前期等，是指由細菌引起的支氣管內膜持續的感染。引起 PBB 致病菌主要是流感嗜血桿菌（特別是未分型流感嗜血桿菌）和肺炎鏈球菌等，極少由革蘭陰性桿菌引起。PBB 的發生與細菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形（例如氣道軟化）等密切相關。
PBB 臨床特徵和診斷線索：
濕性（有痰）咳嗽持續 >4 周；
胸部高分辨 CT 片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張，但很少有肺過度充氣，這有別於哮喘和細支氣管炎；
抗菌藥物治療 2 周以上咳嗽可明顯好轉；
支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細胞升高和（或）細菌培養陽性；
除外其他原因引起的慢性咳嗽。
4. 兒童慢性咳嗽診斷及鑒別診斷流程
4.1 診斷方法
病史詢問：
詳細詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續時間、咳嗽性質（如犬吠樣、雁鳴樣、斷續性或陣發性、乾咳或有痰咳嗽、夜間咳嗽或運動后加重等）、有無打鼾，有無異物或可疑異物吸入史、服用藥物史尤其是較長時間服用血管緊張素轉換酶抑製劑、既往有無喘息史、有無過敏性疾病或過敏性疾病陽性家族史等，要注意患兒暴露的環境因素（如被動吸煙、環境污染、大氣污染等）。
體格檢查：
注意評估患兒生長發育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形、齶扁桃體和（或）增殖體有無肥大 / 腫大、咽後壁有無濾泡增生、有無分泌物黏附、有無發紺、杵狀指等，尤其要注意檢查肺部及心臟。
輔助檢查：
影像學檢查：慢性咳嗽患兒應常規作胸部 X 線檢查，依據胸部 X 線片有無異常，決定下一步的診斷性治療或檢查。如果胸部 X 線片仍不能明確診斷或病情複雜的患兒，可以行胸部 CT 檢查以明確診斷。對懷疑增殖體肥大 / 腫大的患兒，可以攝頭頸部側位片，了解增殖體增大的情況。鼻竇部 CT 片若顯示鼻竇黏膜增厚 4 mm 以上、或竇腔內有氣液平面、或模糊不透明，則是鼻竇炎的特徵性改變。考慮到放射線對兒童可能的損害，鼻竇部 CT 不宜列為常規檢查，而對其結果的解釋尤其在 1 歲以下小兒也需慎重，因為兒童鼻竇發育尚不完善（上頜竇、篩竇出生時雖存在但很小，額竇、蝶竇 5-6 歲才出現）、骨結構不清晰，單憑影像學容易造成「鼻竇炎」的過多診斷。
肺功能： 5 歲以上患兒應常規行肺通氣功能檢查，並可根據第 1 秒用力呼氣量進一步做支氣管舒張試驗或支氣管激發試驗，以助 CVA、NAEB 和 AC 的診斷與鑒別診斷。
鼻咽喉鏡檢查：對懷疑有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、增殖體肥大 / 腫大的患兒，可以做鼻咽喉內窺鏡檢查明確診斷。
支氣管鏡檢查：對懷疑氣道發育畸形、氣道異物（包括氣道內生異物、痰栓）等引起的慢性咳嗽可以做支氣管鏡檢查及灌洗。
誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養，可以明確或提示呼吸道感染病原，也可根據嗜酸性粒細胞百分率明確 NAEB 的診斷。
血清總 IgE、特異性 IgE 和皮膚點刺試驗：對懷疑與過敏相關的慢性咳嗽、了解患兒有無特應性體質等有一定參考價值。
24 小時食管下端 pH 監測：是確診 GERC 的金標準。對懷疑 GERC 患兒，應進行此項檢查。
呼出氣 NO（eNO）測定： eNO 的升高與嗜酸粒細胞相關性氣道炎症有關，測定 eNO 可作為輔助診斷 CVA、EB 的非侵入性檢查方法。
咳嗽感受器敏感性檢測：懷疑 AC 時可行此項檢測，在兒童期該技術尚需在開展中積累經驗。
4.2 診斷與鑒別診斷流程
應該清醒認識到慢性咳嗽只是一個癥狀，要儘可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應從簡單到複雜，從常見病到少見病。應重視年齡對小兒慢性咳嗽可能病因的提示，應注意各病因引起咳嗽在 24 h 內的好發時相。診斷性治療有助於兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時，按 CVA、UACS 和 PIC 順序進行診斷性治療。
具體診斷步驟和思路參見流程圖（圖 1）。
5. 兒童慢性咳嗽的治療
兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進行治療 [E/A]。病因不明者，可進行經驗性對症治療；如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估，ACCP 的觀點和「構成比研究」的結果均提示在慢性咳嗽診治過程中，患兒父母的期望應該得到關注與重視 [E/B]，強調治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）。對慢性咳嗽患兒要注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環境誘發和加重咳嗽的因素。
兒童慢性咳嗽常見病因的治療原則如下：
5.1 CVA治療
可予以口服β2 受體激動劑（如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等）作診斷性治療 1-2 周，也有使用透皮吸收型β2 受體激動劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解者則有助診斷。一旦明確診斷 CVA，則按哮喘長期規範治療，選擇吸人糖皮質激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯合治療，療程至少 8 周。
5.2UACS 治療
根據引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，採取不同的治療方案：
過敏性（變應性）鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質激素治療，或聯合鼻黏膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療。
鼻竇炎：予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林 + 克拉維酸鉀或阿奇黴素等口服，療程至少 2 周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血劑 [E/B] 或祛痰藥物治療[C]。
增殖體肥大：根據增殖體肥大程度，輕 - 中度者可鼻噴糖皮質激素聯用白三烯受體拮抗劑，治療 1-3 個月並觀察等待，無效可採取手術治療 [C]。
5.3 PIC治療
PIC 通常具有自限性，癥狀嚴重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質激素等治療 [C]。
5.4GERC 治療
主張使用 H2 受體拮抗劑西咪替丁和促胃動力葯多潘立酮 [E/B]，年長兒也可以使用質子泵抑製劑 [E/B]。改變體位取半卧位或俯卧前傾 30 度，改變食物性狀，少量多餐等對 GERC 有效 [E/B]。
5.5NAEB 治療
支氣管舒張劑治療無效，吸入或口服糖皮質激素治療有效。
5.6 AC 治療
主張使用抗組胺藥物、糖皮質激素治療。
5.7 藥物誘發的咳嗽
最好的治療方法是停葯觀察 [A]。
5.8 心因性咳嗽
可給予心理療法 [E/B]。
5.9 PBB治療
予以抗菌藥物，可優先選擇 7：1 阿莫西林 - 克拉維酸製劑或第 2 代以上頭孢菌素或阿奇黴素等口服，通常療程需 2-4周。
中華兒科雜誌 2014 年 3 月第 52 卷第 3 期