老年內分泌與代謝疾病的照護：痛風的概念

案例

張先生，53歲， 是一名公交司機。2周前的一天下班后突然發現左足背及腳踝腫脹、 疼痛， 為持續性脹痛。 1天前患者左足跟部疼痛加重， 測體溫為38.5℃。

概述

痛風最重要的生化基礎是高尿酸血症。 正常成人每日約產生尿酸750ｍｇ， 其中80％為內源性尿酸，20％為外源性尿酸， 這些尿酸進入尿酸代謝池， 每日代謝池中的尿

酸約有60％進行代謝， 其中，１／３經腸道分解代謝，２／３經腎臟排泄， 從而可維持體內尿酸水平的穩定。 這其中任何環節出現問題均可導致高尿酸血症。

痛風依病因不同可分為原發性和繼發性兩大類。 原發性痛風是在排除其他疾病的基礎上， 由先天性嘌呤代謝紊亂和 （或） 尿酸排泄障礙所引起的； 繼發性痛風指繼發於腎臟疾病或某些藥物所致尿酸排泄減少、 骨髓增生性疾病及腫瘤化療所致尿酸生成增多等。

高尿酸血症與痛風是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病， 痛風的發病有明顯的異質性。 痛風表現為高尿酸血症、 急性關節炎、 痛風石、 慢性關節炎、 關節畸形、 慢性間質性腎炎和尿酸性尿路結石。

（一） 臨床表現

痛風多見於中年男性， 女性僅佔5％， 主要是絕經后女性。 痛風發生有年輕化趨勢。 痛風的自然病程可分為四期， 即無癥狀高尿酸血症期、 急性期、 間歇期、 慢性期。

臨床表現如下：

１ 急性痛風性關節炎

多數患者發作前無明顯徵兆， 或僅有疲乏、 全身不適和關節刺痛等。 典型發作常於深夜因關節痛而驚醒， 疼痛進行性加劇， 在12小時左右達高峰， 呈撕裂樣、 刀割樣或咬噬樣， 難以忍受。 受累關節及周圍組織紅、 腫、 熱、 痛和功能受限。 多於數天或２周內自行緩解。 首次發作多侵犯單關節。 首先發生在第一跖趾關節， 其次為足背、 足跟、踝、 膝、 腕和肘等關節， 肩、 髖、 脊柱和顳頜等關節少受累， 可同時累及多個關節， 表現為多關節炎。 部分患者可有發熱、 寒戰、 頭痛、 心悸和噁心等全身癥狀， 可伴白細胞計數升高、 紅細胞沉降率增快和 Ｃ反應蛋白增高等。

２ 間歇發作期

痛風發作持續數天至數周后可自行緩解， 一般無明顯後遺症狀， 或遺留局部皮膚色素沉著、 脫屑及刺癢等， 以後進入無癥狀的間歇期， 歷時數月、 數年或十餘年後複發，多數患者１年內複發， 越發作越頻繁， 受累關節越來越多， 癥狀持續時間越來越長。 受累關節一般從下肢向上肢、 從遠端小關節向大關節發展， 出現指、 腕和肘等關節受累，少數患者可影響到肩、 髖、 骶髂、 胸鎖或脊柱關節， 也可累及關節周圍滑囊、 肌腱和腱鞘等部位， 癥狀趨於不典型。 少數患者無間歇期， 初次發病後呈慢性關節炎表現。

３ 慢性痛風石病變期

皮下痛風石和慢性痛風石性關節炎是長期顯著的高尿酸血症， 大量單鈉尿酸鹽晶體沉積於皮下、 關節滑膜、 軟骨、 骨質及關節周圍軟組織的結果。 皮下痛風石發生的典型部位是耳郭， 也常見於反覆發作的關節周圍及鷹嘴、 跟腱和髕骨滑囊等部位。 外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物， 皮膚表面菲薄， 破潰後排出白色粉狀或糊狀物， 經久不愈。 皮下痛風石常與慢性痛風石性關節炎並存。 關節內大量沉積的痛風石可造成關節骨質破壞、 關節周圍組織纖維化和繼發退行性改變等。 臨床表現為持續關節腫痛、 壓痛、 畸形及功能障礙。 慢性期癥狀相對緩和， 但也可有急性發作。

４ 腎臟病變

（１） 慢性尿酸鹽腎病。 尿酸鹽晶體沉積於腎間質， 導致慢性腎小管 － 間質性腎炎。臨床表現為尿濃縮功能下降， 出現夜尿增多、 低比重尿、 小分子蛋白尿、 白細胞尿、 輕度血尿及管型尿等。 晚期可致腎小球濾過功能下降， 出現腎功能不全。

（２） 尿酸性尿路結石。 尿中尿酸濃度增高呈過飽和狀態， 在泌尿系統沉積並形成結石。 在痛風患者中的發生率在20％以上， 且可能出現於痛風關節炎發生之前。 結石較小者呈砂礫狀隨尿排出， 可無癥狀； 較大者可阻塞尿路， 引起腎絞痛、 血尿、 排尿困難、 泌尿系感染、 腎盂擴張和積水等。

（３） 急性尿酸鹽腎病。 血及尿中的尿酸水平急驟升高， 大量尿酸結晶沉積於腎小管、 集合管等處， 造成急性尿路梗阻。 臨床表現為少尿、 無尿， 急性腎功能衰竭； 尿中可見大量尿酸晶體。 此病多由惡性腫瘤及其放化療等繼發原因引起。

（二） 輔助檢查

１ 血尿酸測定

男性血尿酸值超過７ｍｇ／ｄＬ， 女性超過６ｍｇ／ｄＬ， 則為高尿酸血症。

２ 尿尿酸測定

低嘌呤飲食5天後，24小時尿的尿酸排泄量 ＞600ｍｇ 為尿酸生成過多型； 尿酸排泄量 ＜300ｍｇ 提示尿酸排泄減少型。 在正常飲食情況下，24小時尿的尿酸排泄量以800ｍｇ 進行區分， 超過上述水平為尿酸生成增多。 這項檢查對有痛風家族史、 年齡較輕、血尿酸水平明顯升高、 伴腎結石的患者更為必要。 通過檢測， 可初步判定高尿酸血症的生化分型， 有助於降尿酸葯的選擇及判斷尿路結石性質。

３ 尿酸鹽檢查

偏振光顯微鏡下表現為負性雙摺光的針狀或桿狀的單鈉尿酸鹽晶體。 在急性發作期， 單鈉尿酸鹽晶體可見於關節滑液中白細胞內、 外； 也可見於在痛風石的抽吸物中；在發作間歇期， 也可見於曾受累關節的滑液中。

４ 影像學檢查

急性發作期僅見受累關節周圍非對稱性軟組織腫脹； 反覆發作的間歇期可出現一些不典型的放射學改變； 慢性痛風石病變期可見單鈉尿酸鹽晶體沉積造成關節軟骨下骨質破壞， 出現偏心性圓形或卵圓形囊性變， 甚至呈蟲噬樣、 穿鑿樣缺損， 邊界較清， 相鄰的骨皮質可膨起或骨刺樣翹起。 重者可使關節面破壞， 造成關節半脫位或脫位， 甚至病理性骨折； 也可破壞軟骨， 出現關節間隙狹窄及繼發退行性改變和局部骨質疏鬆等。

５ 超聲檢查

受累關節的超聲檢查可發現關節積液、 滑膜增生、 關節軟骨及骨質破壞、 關節內或周圍軟組織的痛風石及鈣質沉積等。 超聲下出現腎髓質特別是錐體乳頭部散在強回聲光點， 則提示尿酸鹽腎病， 也可發現 Ｘ 線下不顯影的尿酸性尿路結石。

（三） 診療原則

１ 原發性痛風

中老年男性肥胖者， 突然反覆發作的單個跖趾、 跗跖、 踝等關節紅腫劇痛， 可自行緩解及間歇期無癥狀者， 應首先考慮可能為痛風性關節炎； 同時合併高尿酸血症及對秋水仙鹼治療有效者可診斷為痛風； 滑液或滑膜活檢發現尿酸鹽結晶者即可確診。 原發性痛風缺乏病因治療， 不能根治。

治療痛風的目的為：

① 迅速控制急性發作；

② 預防複發；

③ 糾正高尿酸血症， 預防尿酸鹽沉積造成的關節破壞及腎臟損害；

④ 手術剔除痛風石， 對毀損關節進行矯形手術， 提高生活質量。

２ 急性痛風性關節炎

（１） 非甾類抗炎葯。 非甾類抗炎葯均可有效緩解急性痛風癥狀， 為一線用藥。 非選擇性非甾類抗炎葯如吲哚美辛等常見的不良反應為胃腸道癥狀， 必要時可加用胃保護劑， 活動性消化性潰瘍禁用此葯， 伴腎功能不全者慎用。

（２） 秋水仙鹼是治療急性發作的傳統藥物。 秋水仙鹼的不良反應較多， 主要是胃腸道反應， 也可引起骨髓抑制、 肝損害、 過敏和神經毒性等。 不良反應與劑量相關， 腎功能不全者應減量使用。

（３） 糖皮質激素治療急性痛風有明顯療效， 通常用於不能耐受非甾類抗炎葯和秋水仙鹼或腎功能不全者。 單關節或少關節的急性發作， 可行關節腔抽液和注射長效糖皮質激素， 以減少藥物全身反應。 對於多關節或嚴重急性發作可口服、 肌肉注射、 靜脈使用中小劑量的糖皮質激素。 為避免停葯后癥狀 「反跳」， 停葯時可加用小劑量秋水仙鹼或非甾類抗炎葯。

３ 間歇期和慢性期的藥物治療

間歇期和慢性期藥物治療目的是長期有效控制血尿酸水平， 防止痛風發作或溶解痛風石。 使用降尿酸藥物的指征包括急性痛風複發、 多關節受累、 痛風石、 慢性痛風石性關節炎或受累關節出現影像學改變、 併發尿酸性腎石病等。 治療目標是使血尿酸小於６ｍｇ ／ ｄＬ， 以減少或清除體內沉積的單鈉尿酸鹽晶體。 目前臨床應用的降尿酸藥物主要有抑制尿酸生成藥和促進尿酸排泄葯， 這些藥物均應在急性發作終止至少２ 周后， 從小劑量開始， 逐漸加量使用。 根據降尿酸的目標水平， 在數月內調整至最小有效劑量並長期甚至終身維持。 僅在單一藥物療效不好、 血尿酸明顯升高、 痛風石大量形成時才可合用。

２ 類降尿酸藥物。 在開始使用降尿酸藥物的同時， 服用低劑量秋水仙鹼或非甾類抗炎葯至少1個月， 以預防急性關節炎複發。 腎功能正常、24小時尿尿酸排泄量為3.57ｍｍｏｌ， 則應選擇抑制尿酸合成藥。

（１） 抑制尿酸生成藥為黃嘌呤氧化酶抑製劑。 廣泛用於原發性及繼發性高尿酸血症， 尤其是尿酸產生過多型或不宜使用促尿酸排泄葯者。

（２） 促尿酸排泄葯主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收， 降低血尿酸。 該類藥物主要用於腎功能正常、 尿酸排泄減少型。 對於24小時尿尿酸排泄大於3.57ｍｍｏｌ 或已有尿酸性結石者、 或慢性尿酸鹽腎病的患者、 急性尿酸性腎病患者， 不宜使用該類藥物。 在用藥期間， 特別是開始用藥數周內應鹼化尿液並保持尿量。 本類藥物主要有丙磺舒、 苯磺唑酮、 苯溴馬隆。

（３） 鹼性藥物。 痛風患者的尿ｐＨ 值往往低於健康人， 故在降尿酸治療的同時應鹼化尿液。 特別是在開始服用促尿酸排泄葯期間， 應定期監測尿ｐＨ值， 使之保持在6.5左右。 同時要注意保持尿量， 這是預防和治療痛風相關腎臟病變的必要措施。

４ 腎臟病變的治療

痛風相關的腎臟病變均是降尿酸藥物治療的指征， 應選用別嘌呤醇， 同時均應鹼化尿液並保持尿量。 慢性尿酸鹽腎病如需利尿劑時， 避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑及呋塞米等， 其他處理同慢性腎炎。 對於尿酸性尿路結石， 經過合理的降尿酸治療，大部分可溶解或自行排出， 體積大且固定者可行體外衝擊碎石、 內鏡取石或開放手術取石。 對於急性尿酸性腎病急危重症， 迅速有效地降低急驟升高的血尿酸， 除別嘌呤醇外， 也可使用尿酸酶， 其他處理同急性腎衰竭。