系統性紅斑狼瘡患者的激素與骨壞死

丁香診所：聶順利

中國人罹患系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)的風險很高，發病率僅次於美籍非洲裔人士。（參考《家人有狼瘡，自己得狼瘡的可能性多大？》）在目前中國，狼瘡是繼發性腎病的第一原因。雖然隨人口老年化，未來或許被糖尿病腎病替代，但對於60歲以下人群，系統性紅斑狼瘡還將是繼發性腎病的第一病因！

也就是說，中國人狼瘡相關的疾病負擔相對偏高。好在隨著醫學進步，系統性紅斑狼瘡療效有很大進步。到今天，國際上狼瘡患者的5年生存率超90%，10年生存率超80%，20年生存率超70%。實際上一些經驗豐富的臨床中心的生存率更好，來自中國上海仁濟醫院風濕病中心的數據，壽命表25年生存統計有78.44%。該中心長期隨訪（時限18年）的病人中26%停葯！

狼瘡病友一樣可以長壽命高質量的生活！

雖然狼瘡患者的整體療效有很大進步，但長期用激素帶來的副反應非常顯著。國際統計的數據是3%-30%的SLE患者存在骨質壞死。發生率存在較大差異反映了疾病界定方法[從不太敏感的普通X線攝影到非常敏感的磁共振成像( MRI)]、皮質類固醇給葯及隨訪時間各不相同。一項研究對228例SLE患者平均隨訪了31個月。結果表明，9%的患者存在骨質壞死，且預計該比例將在隨訪10-15年時升高至30%。來自中國上海仁濟醫院隨訪18年的數據，其中有16%有骨骼壞死。請注意，實際上一些臨床死亡的患者沒有納入統計範疇。從長期數據來看，激素帶來的感染死亡、心腦血管疾病死亡是導致5年存活病人遠期死亡的主要因素，而他們已經沒機會罹患骨骼壞死（參考《當系統性紅斑狼瘡啃噬心腦血管！》）。

使用糖皮質激素的SLE患者發生骨質壞死的風險最高，但未使用糖皮質激素的SLE患者偶爾也會發生骨質壞死。骨質壞死通常在SLE患者開始皮質類固醇治療后不久發生。例如，一項前瞻性研究對60例SLE患者進行了為期5年的評估。研究發現，隨訪第1年間MRI檢查未發現股骨頭異常的患者後來發生骨質壞死的可能性較小。這也就是說，股骨頭壞死是可能被早期預知，也可能被早期預防。

糖皮質激素是骨壞死的重要原因

那些是狼瘡患者骨骼壞死的危險因素呢？定期使用20mg/天以上的潑尼松、存在皮質類固醇相關終末器官效應的證據、雷諾現象及高脂血症。關於狼瘡中抗磷脂抗體在骨質壞死中的作用，現有數據相互矛盾；部分數據支持其與骨質壞死有關，但其他數據則不然。

總的來說，只要用激素，只要激素量稍大（達到或超20mg/天），那麼骨骼壞死的風險顯著增高。不僅僅如此，這個劑量上的心腦血管疾病風險、感染風險也顯著增高，而且實際上並沒有可靠證據認為稍大劑量激素長期使用可以改善狼瘡的病情、提高他們的長期生存率。（參考《糖皮質激素治療紅斑狼瘡的是與非》）。

這點來自中國上海仁濟風濕病中心的經驗也是降低激素量為狼瘡患者長期存活的關鍵性措施。相反的是，合理使用免疫抑製劑是長期生存的保護因素，尤其非免疫抑製劑的羥氯喹治療。隨著肝腎移植的乏激素抗排斥治療經驗的增長，越來越多的研究證實狼瘡患者的乏激素治療的優越性。而其中骨骼保護很肯定。（參考《紅斑狼瘡治療的「乏激素」策略！》）

除儘可能、儘快減量乃至停激素外，還有什麼措施有利於預防和治療狼瘡相關的骨壞死？

根據發病機理、發病高危因素來看，血管性因素或許是重要一環。因此適當的運動方式是有好處的。這點中國股骨頭壞死的預防專家共識有所闡述。主要動作有：坐位抬腿、卧位抬腿、扶物下蹲等等。同時，控制體重，降低關節負荷也是重要一環。我們要降低體重就必然要運動，但負重的高速運動會增加髖關節的壓力。怎麼辦？游泳就是一個很好的運動方式。降低速度、避免爆發運動就可以減少運動負荷。

運動帶來健康

除運動外，一些內科藥物治療例如：擴血管的前列環素類似物、調脂的他汀藥物、抗血栓的低分子肝素、抗骨質疏鬆的雙磷酸鹽等都有很好的幫助。但也要小心藥物副反應，比如雙磷酸鹽的下頜骨壞死風險----儘管概率極低。當出現早期骨壞死後，一些相對保守的外科手術也能控制病情進展，例如髓芯減壓等。這些措施能緩解疼痛，推遲甚至避免關節置換手術。

隨著狼瘡治療技術的進步，臨床醫生不但要關注狼瘡病情的控制，也應該注意狼瘡治療相關的併發症風險。從一開始的治療規劃里就將相關風險估計在內是非常必要的。只有這樣才能讓狼瘡患者有更長壽命、更好的生活質量。

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